Nutritie

Metode de calculare a necesarului energetic


BMR = energia necesara pt efectuarea muncii fiziologice in cond de repaus intr-un status postabsorptiv si termoneutru

1. Estimare simpla

35kcal/kg/zi

sau

1 kcal/kg/h  cu ajustare: pentru femei se scad 5-10%, se adauga coef fct activitate si stres

2. Calorimetria directa

3. Calorimetrie indirecta - masurare VO2 si VCO2, pierderi urinare N2

- se refera la consumul de O2 in conditii metabolice bazale de repaus fizic si psihic complete, pe nemancate la o To apropiata de confortul termic

1 l O2  consumat = 4.8 Kcal = echivalentul energetic al O2

DER = (3,94 x VO2 + 1.11 x VCO2) x 1.44

Coeficientul respirator = RQ = raport CO2 produs / O2 consumat = VCO2/VO2

RQ glucoza = 1

RQ lipide = 0.7

RQ proteine = 0.6

4. Ecuatia Harris Benedict

            MB (M) = 66.5 + 13.8 x G + 5 x H – 6.8 x varsta

            MB (F)  = 655.1 + 9.6 x G + 1.8 x H – 4.7 x varsta

- adaugare factor stres 29-54 % datorat cresterii necesarului energetic patologic


PO - per os

EN - nutritie enterala

PN - nutritie parenterala

AG - aspirat gastric


  • PO > EN > PN  dupa max 48h in STI.
  • >500 ml AG/6h oprire EN.
  • Dieta isocaorica este energia administrata in jurul tintei dietei definite.
  • Hipocaloric sau underfeeding este energia administrate sub 70% din tinta dieta.
  • Overfeeding este aportul caloric administrat peste 110 % din tinta definita.
  • Dieta scazuta in poteine este administrarea de proteine sub 0.5 g/kg/zi.
  • EN initiata treptat, maximala in 3-7z
  • EN trebuie administrate mai curand continuu decat in bolusuri.
  • La pacientii cu interventie chirurgicala la nivel abdominal sau esofagian, EN precoce este de preferat fata de EN tardivaLa pacientul critic cu complicatii chirugicale post interventii abdominale sau esofagiene si care nu poate fi alimentat oral, trebuie preferata EN (mai curand decat PN) daca nu este present sd de compartiment, discontinuitate sau obtructie de tract digestive.
  • In cazul unei fistule anastomotice interne sau externe trebuie asigurat un suport nutritional distal de fistula pentru administrarea EN.
  • In cazul unei fistue anastomotica interne sau externa daca nu exista abord pentru EN, trebuie initiata PN
  • Glicemia trebuie masurata initial (dupa admisia in STI sau dupa initierea nutritiei artificiale) si cel putin la 4 ore pentru primele 2 zile.
  • Insulina trebuie administrata cand nivele glicemiei depasesc 10 mmol/L (150 - 180 mg/dl).
  • Electroliti (K, Mg, P) trebuiesc masurati cel putin o data pe zi in prima saptamana si suplimentati daca e nevoie.

EN se intarzie

- Instabilitate hemodinamica marcata
- Hipoxemie severa, hipercapnie, acidoza. 
- HDS activa.
- Ischemie intestinala
- Fistula intestinala cu debit mare daca nu se poate administra distal de fistul
- Sd de compartiment abdominal
- Aspirat gastric >500 ml/6 h

 EN in doze mici

- Hipotermie terapeutica
- Hipertensiune intra-abdominala fara sd de compartiment
- La pacientii cu insuficienta hepatica acuta independent de gradul encefalopatiei

 EN se administreaza precoce

- ECMO
- TCC
- AVC ischemic sau hemoragic
- Leziune spinala
- Pancreatita acuta severa
- Interventie chirurgicala pe aorta abdominala
- Trauma abdominala dupa restaurare continuitate tract digestive
- Administrare de blocanti neuromusculari
- Pozitie prona
- Indiferent de prezenta zgomotelor intestinale daca nu este suspectata ischemie mezenterica sau obstructive la pacientii cu diaree


Necesarul de macromolecule

BG = (weight (kg) = 2.2 xBMI + 3,5 x BMI x (height – 1,5 m)

Adjusted body weight = (Actual body weight - ideal body weight) x 0.33 + ideal body weight

Incepe cu 8-10 Kcal/kg/zi

Target 25 – 30 kcal/zi dupa aprox 7 z

Glucoza 3,4 kcal/g

- maxim 5 mg/kg/min

- Majoritatea kcal zilnice

Aminoacizi 4 kcal/g

-   1,3g/kg/zi proteine

Lipide 2 kcal/ml (20%)

- Maxim 1,5 g lipide/kg/zi

-   30% din Kcal zilnice

-   Monitorizare trigliceride

-    Propofol 1,1 kcal/ml

-    Clevipide 2 kcal/ml

Prokinetice

-            Eritromicina intravenoasa 100 -250 mg x 3 /zi pentru 2-4 zile

-            Metoclopramid 10 mg x2/3 /zi

-            Eficacitatea eritromicinei sau a altor prokinetice scade la 1/3 dupa 72 h si trebuiesc intrerupte dupa 3 zile.

Glutamina in paralel cu EN

-            Ars 0.3-0.5 g/kg/zi pentru 10-15 zile

-            Trauma 0.2-0.3 g/kg/zi pentru 5 zile

-            TCC 0.2-0.3 g/kg/zi pentru 10-15 zile

-            CI: IR, IH, instabilitate hemodinamica

Vit D3 in doza unica 500.000 UI la nivele de vit D3 scazute (25-hydroxy-vitamin D < 12.5 ng/ml, or 50 nmol/l) in primele 7 zile

Vitamine

Microelemente

- Doze mari de EN cu omega 3 nu se administreaza in bolus

- EN cu omega 3 se pot administra in doze nutritionale

- Doze mari de EN cu omega 3 nu se administreaza de rutina

Electroliti


NUTRIC

Scorul NUTRIC cuantifica riscul pacientilor critici de a dezvolta evenimente adverse si poate fi modificat prin terapie agresiva nutritionala

 
VariabileLimitePuncte
Varsta<500
50-75
1
>75
2
APACHE II<150
15-20
1
20-28
2
>28
3
Numar de comorbiditati0-1
0
>2
1
Numar de ziel de spitalizare in ICU0-1
0
>2
1
IL60-400
0
>400
1
Scorul Nutric daca avem valoare IL6
Suma punctelorCategorieExplicatie
6-10Scorul mare - Se asociaza cu prognostic defavorabil (mortalitate, ventilatie)
- Beneficieaza de terapie nutritionala agresiva
0-5Scorul mic - Risc scazut de malnutritie
Scorul Nutric daca nu avem valoare IL6
Suma punctelorCategorieExplicatie
5-9Scorul mare - Se asociaza cu prognostic defavorabil (mortalitate, ventilatie)
- Beneficieaza de terapie nutritionala agresiva
0-4Scorul mic - Risc scazut de malnutritie



NRS 2002 Nutritional Risk Screening
  
Screening initialDaNu
1.BMI<20
2.Pacientul a pierdut din greutate in ultimele 3 luni?
3.Pacientul si-a redus aportul caloric in ultimele 3 luni?
4.Este pacient critic?
Un raspuns DA treci la screening final
NU la toate intrebarile – reevaluare saptamanala
  
Screening final
Status nutritional precarSeveritatea bolii (~Cresterea necesarului)
Absent
Scor 0		Status nutritional normalAbsent
Scor 0		Status nutritional precar
Usor
Scor 1		Pierdere G >5% in 3 luni 
Aport nutritional intre 50-70% din necesarul normal in saptamana precedenta		Usor
Scor 1		Fractura de sold
Pacienti cronici, in special cu complicatii acute: ciroza, BPOC
Moderat
Scor 2		Pierdere G >5% in 2 luni 
BMI 18.5 – 20.5 + stare generala alterata
Aport nutritional intre 25-50% din necesarul normal in saptamana precedenta		Moderat
Scor 2		Chirurgie abdominala majora
AVC
Pneumonie severa
Boala hematologica maligna
Sever
Score 3		Pierdere G >5% in 1 luna (>15% in 3 luni)
BMI 18.5 – 20.5 + stare generala alterata
Aport nutritional intre 0-25% din necesarul normal in saptamana precedenta		Sever
Score 3		TCC
Transplant
Pacient in STI (Apache >10)
Score ++Score = Total score
Varsta daca ≥ 70 se adauga 1 la scor = scor ajustat la varsta
Scor >3 pacientul necesita initiat plan nutrtional
Scor <3 evaluare saptamanala.
Daca pacientul este programat pentru o interventie chirurgicala majora necesita un plan nutritional preventiv pentru evitarea riscului asociat

Severitatea bolii poate fi cuantificata:

Scor = 1  - pacient cu boala cronica admis in spital datorita complicatiilor

Scor = 2 – pacient la pat datoita bolii, de ex post interventie chirugicala majora.

Scor = 3 – pacient in STI ventilat mecanic


2020 ESPEN guideline on clinical nutrition in the intensive care unit