Infectia Clostridium Difficile (ICD)
= sindrom diareic acut insotit de o inflamatie a colonului,
cauzata de bacteria Clostridium Difficile (CD), un bacil Gram pozitiv, anaerob,
sporogen, producator de exotoxine.
Colonizarea cu CD
= identificarea prezentei CD fara dezvoltarea simptomelor,
portaj asimptomatic. Colonizarea la momentul admisiei in spital, creste riscul
de a dezvolta ICD de 6 ori.
Forme clinice de ICD – enterocolita acuta, megacolon toxic
Clasificarea ICD in functie de severitate se efectueaza in conformitate cu modificarile clinice si cu factorii de risc ai pacientului (varsta peste 65 de ani, imunodepresie, internare in ATI la momentul debutului, alte boli cronice asociate)
1. Infectie cu CD usoara - moderata
- sindrom diareic acut,
- dureri colicative abdominale,
- febra ≤38.5 C,
- greata,
- anorexie,
- varsta < 60 ani,
- numar de leucocite <16 000 celule/mm3,
- albumina > 3.5 g/dl,
- nu necesita antibioticoterapie sitemica
2. Infectie cu CD severa - asociaza in plus
- leucocitoza ≥ 15.000 celule/mm3 sau
- creatinina > 1,5mg/dl
3. Infectie cu CD fulminanta - asociaza in plus
- hipotensiune,
- soc,
- ileus,
- megacolon (distensie colon > 7cm, distensie cec >12cm,
complicat cu perforatie intestinala si peritonita)
- Scor ZAR > 2
| Factori scor Zar | Puncte |
| Varsta > 60 ani | 1 |
| T >38.3 C | 1 |
| Albumina < 2,5 g/dl | 1 |
| Lc > 15.000 | 1 |
| Colita pseudomembranoasa evidentiata endoscopic | 2 |
| Tratament in ICU | 2 |
Clasificarea ICD in functie de modalitatea de dobandire
1. ICD dobandita in comunitate
ICD debut simptome sub 48h de la internare in
conditiile in care pacientul nu a fost spitalizat in ultimele 12
saptamani
sau debut peste 12 saptamani de la ultima
externare
2. ICD asociata asistentei medicale
debutul simptomelor la cel putin 48h de la
internare
sau debut in primele 48 de ore daca pacientul a
fost internat in alta unitate sanitara cu cel putin 4 saptamani anterior
externarii
sau debut la domiciliu in primele 4 saptamani
ulterior externarii si cu legatura epidemiologica fata de alte cazuri cu
infectie/colonizare cu ICD
ICD nedeterminata - debut la domiciliu intre 4 si 12
saptamani de la externare
ICD recidivata - ameliorarea simptomelor in timpul
tratamentului adecvat, urmata de reaparitia simptomelor in termen de 2 – 8
saptamani de la de la debutul episodului anterior
Reinfectie cu ICD – debutul simptomatologie la peste 8
saptamani de la debutul episodului anterior
ICD complicatii
1. Megacolon toxic
2. Enteropatia cu pierderea proteinelor = prezenta
hipoalbuminemiei asociata cu ICD in absenta colitei fulminante. Inflamatia
peretelui intestinal contribuie la trecerea libera a albuminei in lumen,
provocand pierderi de albumina din colon cu o sinteza hepatica compensatorie
inadecvata. Ca urmare, nivelul seric de albumina scade sub 2 g dl, pot sa apara
ascita si edeme periferice.
3. Manifestarile extracolonice includ cazurile rare de
apendicita indusa de CD, enterita si afectiuni extraintestinale precum
celulita. infectii ale tesuturilor moi, bacteriemie si artrita reactiva.
Factori de risc pentru dezvoltare infectiei:
- Antibioterapia in ultimele 8 saptamani
- Inhibitorii de pompa de protoni
- Spitalizarea indelungata
- ICD in antecedente, colonizarea cu CD
- Factori individuali:
- Varsta peste 65 ani,
- Boala renala cronica,
- Insuficienta cardiaca cronica,
- Sindromul de intestin iritabil,
- Imunodepresia secundara bolilor sau tratamentelor,
- Neoplaziile,
- Hipoalbuminemia,
- Interventiile chirurgicale sau manipularile pe tract digestiv,
- Medicatia care reduce ph-ul sucului gastric (Inhibitorii de pompa de protoni),
- Nutritia enterala
Ridica suspiciunea de ICD prin identificarea prezentei a 3
sau mai multe scaune diareice in 24 ore, si a factorilor de risc: tratamente cu
antibiotice anterioare si recente, spitalizare recenta/ prelungita, boli
cronice, alte tratamente (ex: inhibitori de pompa de protoni)
Sugarii și copiii mici pot fi colonizați cu C. difficile
toxigen fără a dezvolta boala, de aceea testarea nu se recomandă sub vârsta de
2 ani.
Criterii de diagnostic
Tablou clinic compatibil (cel putin 3 scaune
modificate in ultimele 24 h /colita pseudomembranoasa observata endoscopic,
intraoperator sau megacolon toxic evidentiat clinic si imagistic
si teste de laborator pozitive pentru CD – cel putin unul
dintre urmatoarele:
- identificare toxina A si/sau B in
materiile fecale prin metode imunoenzimatice (ELISA, ELFA,
imunocromatografice)
- identificare toxina A si/sau B in
materiile fecale prin metode moleculare (rtPCR) de detectare a genelor ce
codifica toxinele (NAAT – Nucleic Acid Amplification Tests – teste de
amplificare a acidului nucleic): tcdA, tcdB sau toxina binara.
Tratament
| Tipul infectiei | Tratamentul recomandat |
| Primul episod ICD usoara sau moderata | FIDAXOMICIN 200 mg bid x10 zile VANCOMICINA 125 mg /6h, po, 10 zile |
| Primul episod ICD severa sau fulminanta |
VANCOMICINA 500 mg/6h, per os pentru 48-72 h, apoi 125 mg/6h 10 zile +/- METRONIDAZOL 500 mg/8h, iv VANCOMICINA clisma 500 mg/100 ml intrarectal/6h Evaluare chirurgicala Transplant flora colonica |
| Prima recidiva | Daca primul episod a fost tratat cu Metronidazol, se va administra Vancomicina 125 mg/6h, po10 zile. sau Daca primul episod a fost tratat doza standard de
Vancomicina, se va admimistra Vancomicina tratament prelungit cu doze doze reduse
treptat:
|
| A doua recidiva | Vancomicina 125 mg/6h po 10 zile urmat de Rifaximin 400 mg/8h po 20 zile Sau |
IN recurentele < 6 luni se poate administra Bezlotoxumab 10mg/kg o doza intravenos
Tratament chirurgical
Se impune consult chirurgical la bolnavul cu evoluție gravă cu iminență de perforație de colon, megacolon toxic sau neresponsiv la managementul medical, bolnavi cu evoluție spre sepsis sever/ șoc septic.
Elemente de gravitate: leucocite ≥ 20000/ mmc, sepsis, insuficiență renală, pseudomembrane descrise endoscopic.
Mortalitatea în colectomii este intre 25- 75%.