HR = 300 / Nr de casute mari dintre 2 QRS
1 casuta mare = 0.2 sec
1 casuta mica = 0.04 sec
PR = 0.12 - 0.2 sec
> 0.12 sec BR
QTc > 0.44 ⚣/ 0.46⚢
| Ax QRS | Normal | Left | Right | N - W |
|---|---|---|---|---|
| D I | + | + | - | - |
| D II | + | - | ||
| AVF | + | - |
- 𝛽 Glucan + perete celular chitina
- unicelular/ micelii
Colonizare pulmonara
Fungile reprezinta 0.1% din microbiomul intestinal
MUCORALES
- ubicuitari
- hife
- afinitate crescuta pentru fier (PTR1)
- Black Skin
ASPERGILIUS
- trasnmitere - inhalare spori
- saprofit, oportunist
- forme:
Colonizare → Invazie tisulara → Angioinvazie
Factori de risc:
- neutropenie (leucemii) → profilazie Posaconazol
- pneumoniii virale severe (covid)
- leziuni structurale pulmonare
- imunosupresoare (transplant)
Factori de risc CAPA
- supresie cale Interferon
- fact clinici: Tocilizumab + Dexa
* Klebsiella inhiba formarea de hife si biofilm de catre Aspergillius
Aspergiloza invaziva - IPA (Invasive Pulmonary Aspergollosis) / TBA (tracheobronchial aspergillosis)
- biomarker: galactomanan (BAL > ser) / amplificare ADN
- imagistic : halo/crescent sign Rx
CANDIDA SPP
- comensala
Candida
- Candemie:
Candemie = Candida izolata din hemocultura crecoltata central/periferic (FUNDICU - vena periferica)
* Candemie → tratament timp de 14 zile dupa negatire culturi
- biomarker: 1,3 𝛽Dglucagon (BDG)
ALTI FUNGI
Pneumocystis Jiravecii Pneumonia
POLIENE
Amfotericina B deoxycholate PK (AmB - d)
Amfotericina B lizozomala (L -AmB)
Amfotericina B Complex lipidic (ABLC)
Mecanism actiune
- legare de ergosterol
- leziuni oxidative
- stimularea celulelor fagocitare
! Se absoarbtie in tubulatura ECMO!
! Concentratii in plaman, ficat, spina!
AMB-D
- 0.7 - 1 mg/zi in 2-4 ore
- 1.5 mg/zi in PEV timp de 6 h
- activitate dependeta de concentratie
- legare ↑ de proteine plasmatice
- 𝛥t1/2 = 24 ore, per de eliminare 15 zile
- concentratie ↑ in ficat, splina, maduva, peritoneu, plaman, rinichi
- concentratie ↓ in LCR, lichidul amniotic
Ef adverse
- legat de adminsitrare - febra, HTA, frison, greata ← elibereaza IL6, IL8, TNF𝛼, MCP1, IL10
- nefrotoxicitate
- ↓ K, ↓ Mg
- ANafilaxie
- Encefalita demielininzanta
- anemie normocromica
ABLC
- 1 - 5 mg/kg/zi
- nefrootoxicitate mai scazuta
- efecte secundare - reactii legate de administrare
L-AMB
- neutropenie febrila 1 - 3 mg/kg/zi
- aspergiloza 3 - 5 mg/kg/zi
- eficacitate crescuta > Aspergilius
- 6 mg/kg/zi Cryptococus
AZOLI
Imidazoli
Caspofungin (Cancidas)
Micafungin
Anidulafungin (Ecalta)
- inhiba sinteza de 𝛽 1,3 D glucagon
- efecte adverse:
- legate de adminsitrare flush facial, edem, prurit, bronhospasm
- gastrointestinale, anemie, leucopenie,
- mai frecvente la Caspofungin
- teratogen
- fungicide pentru Candida
- fungistatice depeendente de doza pentru Aspergilius
- metabolizare
- penetranta minima in SNC
- eficiente in biofilm
- NU s emodifica doza pe ECMO
- EAGLE EYE EFFECT = scaderea eficacitatiila o doza mult peste MIC
ALTELE
Rezafungin
- generatia a doua de echinocandine
Ibrexafungerp
Fosmanogepix
Olorofim
Odelconazol
- triazol inhalator
Formula Balik
Volum lichid pleural (ml) = Distanta masurata ecografic (mm) x 20
| Parametru | PAH Pulmonary Arterial Hypertension | PVH Pulmonary Venous Hypertension |
|---|---|---|
| RV | ↑ | ±↑ |
| LA | ↓ | ↑ |
| RA/LA Size ratio |
↑ | N ( LA > RA) |
| Sept interatrial | Impins spre stanga | Impins spre stanga |
| RVOT | Frecvent | Rar |
| E/A | < 1 | >1 |
| Lat e' | N | ↓ |
| Lat E/e' | < 8 | > 10 |
| Ao pressure | N / ↓ | N / ↑ |
| PCWP | ⋜ 15 mmHg | > 15 mmHg |
| PADP - PCWP | > 7 mmHg | < 5 mmHg |
Administrarea de rocuroniu
- doza de IOT calculata la IBW
0.6 mg/kg IBW (doza se scade cu 15 % pentru femei)
Monitorizare EMG
- TOF count sau PTC
- evitare administrare in ultimele 30 min ale procedurii daca este posibil
Reversie
Neostigmina 15-30 𝜇g/kg + Glicopirolat 1:5 imediat dupa neostigmina
Sugammadex 2 mg/kg
NU este nevoie de reversie
Sugammadex 4 mg/kg
Daca TOF ratio < 0.9 dupa reversie initiala se adminsitreaza Sugammadex
- dupa 3 minute daca reversia initiala a fost cu Sugammadex
- dupa 10 minute daca reversia initiala a fost cu Neostigmina
Antiagregante plachetare
Anticoagulante
Trombolitice/fibrinolitice
Mecanism:
- scavenging nitric oxide
- scade vasodilatatia
- catecholamine-sparing effect - scade necesarul de catelcolamine
Indicatii:
- intoxicatia cu cianuri
- hipotensiune refractara la administrarea de catecolamine
- efect antioxidant si mitocondrial
- socul vasoplegic post chirurgie cardiaca
Administrare:
- bolus 5 - 10 g in15 minute
Se poate repeta
Efecte secundare:
- colorare rosie a pielii, urinii si plasmei (temporar si fara alte efecte)
- hipertensiune (datorita vasoconstrictiei)
- interfera cu teste de laborator: HLG, creatinina, coagulare, lactat, bilirubina
Mecanism:
MetilenBlue inhiba sinteza de oxid nitric
Sinteza de oxid nitric
↓
L - Arginina → Oxid nitric
Indicatii:
- hipotensiune refractara la administrarea de catecolamine
- soc vasodilatator - reduce necesarul de vasodilatator
- imbunatateste oxigenarea - imbunatateste functia mitocondriala
Administrare:
- bolus 1.2 - 2.5 mg/kg IV
- PEV 0.25 - 0.5 mg/kg/h pentru 4 - 6 ore
Efecte secundare:
- Serotonin Sindrom
- Hemoliza (deficit G6PDH)
- Necroza tisulara (daca extravazeaza)
- Methemoglobinemia
| GCS | 13 - 15 | 0 puncte |
| 5 - 12 | 1 punct | |
| 3 - 4 | 2 puncte | |
| > 80 ani | 1 punct | |
| Volum | > 30 ml | 1 punct |
| Hemoragie intraventiculara | 1 punct | |
| Hemoragie infratentoriala | 1 punct |
I 150 mg/kg pentru 60 minute
II 50 mg/kg pentru 4 ore
III 100 mg/kg pentru 16 ore → pana la imbunatatire functie hepatica
- Cuantifica suportul vasopresor si inotrop si se coreleaza cu severitatea socului
Formula:
VIS = dobutamine* + 10 × milrinone* + 100 × epinephrine* + 100 × norepinephrine* +
10,000 × IU/kg/min vasopressin
* Doza in μg/kg/min
Pentru obezi, calculul se bazeaza pe greutatea ideala
VIS > 30 indicates severe PCCS (Postcardiotomy cardiogenic shock) → se ia in considerare suport circulator mecanic
1. The BAT sign
- 2 capete de coasta cu linie pleurala intre ele
 |
| The Bat Sign |
2. A - line
- fiziologic
- patologic
Nu are intensitatea liniei pleurale
3. Lung sliding & seashore sign
4. Semnul patrulaterului - The quad sign
- Lichid pleural
5. Semnul sinusoid
- Sm patrulaterului → M mode → Sm sinusoid
- miscarea inspiratorie a pleurei viscerale catee pleura parietala
 |
| Sinusoid Sign |
6. Tissue like sign
- Consolidare pulmonara
- Pneumonie translobara - consolidare dinamica
- PLAPS - POSTERO - LATERAL ALVEOLAR PLEURAL SINDROME
7. The shred sign
- Consolidare pulmonara
- Sd alveolar
- dispare linia pleurala
- La granita zona aerata / zona consolidata
- Pneumonie nontrasnlobara - consolidare statica
8. B lines
- Hiperecogene
- Cozi de comete
- Pleaca strict din linia pelurala
- Se misca cu lung sliding
- Lungi, fara fading
- Sterg liniile A
- = septuri interlobulare pline cu lichid
- Arata edem interstitial, nu alveolar
Comet tail artefact
- Artefact vertical
- Mai ales in campurile pulmonare anterioare
- Gaz/metalic (E, Z lines)
9. Pneumotorax
- Daca avem 1 singura linie B → nu exista Pneumotorax
1 linie B = exclude Pneumorax
A’ profile
- Abolish lung slidind
- A lign sign
10. Lung point - Pneumotorax
Mod M
Lung point - zona unde pleura revine la perete
→ 5 f G 33% + 10 ml KCl + 10 u Insulina → 70 ml/h
→ 500 ml G 10% + 10 u Insulina + 10 ml KCl → 100 ml/h
- ionograma / 6 h
- glicemie /2 h
1 mmol G = 18 mg/dl
glicemie target 100 mg/dl
Studii
LICORN - dupa inductie 24 h 0.1 𝛾/kg/min
CHEETAH - postoperator 0.07 𝛾/kg/min 33h (12.5 mg/100 ml G5%)
LEVO - CTS - 0.2 𝛾/kg/min 60 min, 0.1 𝛾/kg/min 23 h
Simdax
2.5 mg/ml → 5 ml/flc → 12.5 mg/flc
12.5 mg/flc + 500 ml G5% → 0.025 mg/ml → 25 𝛾/ml
0.1 𝛾/kg/min → (70 kg) 7 𝛾/min → 420 𝛾/min
420/25 = 16.8 ml/h pt 70 kg
Eveniment imun legat de administrarea de heparina ce determina TROMBOCITOPENIE si potetial tromboza
SCOR 4Ts indica probabilitatea de HIT
1. TROMBOCITOPENIA
2. TIMP
| HIT | TIP I | TIP II |
| Mecanism | Non imun (direct) | Non imun (direct) |
| Incidenta | 10 - 20% | 1 -3% UFH (10x ↓ in LMWH) |
| Onset | 1 - 4 zile | 5 - 10 zile (mai devreme in exp) |
| Nadir | > 100k | > 20k (aprox 60k) |
| Sequel | - | Trombotic Hemoragic |
| Management | - | D/C Heparit alt A/C cel putin 4 sapt |
Hipertermia maligna = sd hipermetabolic indus de medic/stres caracterizat prin contractura mm, cresterea T si colaps
- afectiune mostenita a musculaturii scheletice
- transmitere autozomal dominanta cu expresie variabila - mutatii au fost demonstrate pe cromozomul 19, 3, 7, 17
Factori declansatori
- anestezicele inhalatorii (incluzand servofluran si desfluran) si succinilcolina.
Clinic
- HM poate apare in timpul anesteziei in orice moment si poate apare cel mai tarziu la 24 de ore postoperator.
- Trismus, sau rigiditatea muschiului maseter (RMM) este asociat cu HM la 50% din pacientii ce efectueaza testul de contractura.
- Semnele clinice si simptomele de HM reflecta cresterea metabolismului:
- Cresterea CO2 end-tidal
- Tahipneea
- Rigiditate musculara
- Rabdomioliza
- Hipertermie - apare de multe ori tardiv
- Complicatii tardive:
edem muscular
edem cerebral
stop cardiac
insuficienta renala
- Hiperactivitate simpatica: tahicardie, aritmie, transpiratii, hipertensiune
- Primele semne de HM includ cresterea nivelului de CO2 end-tidal, tahicardie si tahipnee.
Afectiuni ce pot mima HM: feocromocitomul, hipertiroidismul, intoxicatia cu cocaina, sepsisul
Fiziopatologie:
- scaderea controlului intracelular al Ca2+ rezultat din eliberarea din depozite de Ca2+ liber ionizat - receptorul ryanodine de la nivelul reticulului sarcoplasmic
Tratament
Deficit de pseudocolinesteraza – reprezinta o conditie care determina o cresterea sensibilitatii la relaxante musculare determinata printr-o mutatie in gena BCHE ce scade productia de pseudoclinesteraza
Dibucaina – inh pseudocolinesteraza
- N 80%
- atipica 20 %
- heterozigoti atipici 40-60%
Dibucaine number = procentul de pseudocolinesteraza inhibata, proportional cu fct colinesterazei si independent de cant de enzima
Determinarea de pseudocolinesteraza
- cantitativ – dozare – u/l
- calitativ – nr dibucaina
= transfuzia la un pacient cu sange propriu
Avantaje
- se realizeaza o economie de sg (1/3)
- se asigura efectuarea interv chir in conditiile unei penurii de sg
- ↓ costul interv chir
- se asigura o minima securitate trasnfuzionala – trasnmiterea bolilor infectioase, evitare conflicte imune
- asigurarea interv chir chiar pt grupe rare de sg
- realizaeza o stimulare imunologica
CI absolute
- refuzul pacientului
- varsta < 3 ani/↑↑
- vene greu abordabile
- boli maligne
- hemopatii maligne
- insuf medulara
- Hb<11g/dl, Ht < 34%
- anomalii ale coagularii
- HTA in tratament
- IRen
- focare de infectie in desfasurare
- boli de piele
CI relative
- varsta <5-6 ani
- greutate < 30 kg
- anemia temporara
- sarcina
- stari febrile
Efecte NSAID, clasificare
Efecte
-
analgezice
- antipiretice
-
antiinflamatoare
Clasificare
Antiinflamatoare
nesteroidiene clasice (generația I)
·
Acizi carboxilici:
o Derivați
de acid salicilic: acid acetilsalicilic, diflunisal, benorilat.
o Derivați
de acid acetic:
§ derivati
de acid fenilacetic: diclofenac, alclofenac, aceclofenac
§derivați
de acizi carbociclici și heterociclici acetici: indometacin, sulindac, lonazolac, ketorolac
o Derivați
de acid propionic: ibuprofen, flurbiprofen, naproxen, ketoprofen, dexketoprofen.
o Derivați
de acid fenamic: acid flufenamic, acid
mefenamic, acid niflumic.
·
Acizi enolici
o Pirazolone: aminofenazonă, fenazonă, fenilbutazonă, metamizol, propifenazonă
o Oxicami: piroxicam, tenoxicam, lornoxicam, meloxicam
Antiinflamatoare nesteroidiene inhibitoare selective sau
specifice de COX-2 (generația a II-a)
·
Blocante selective:meloxicam, nimesulidă
· Blocante specifice (coxibi): celecoxib, parecoxib, etoricoxib;
retrași de pe piață: rofecoxib, valdecoxib, lumiracoxib.
Clasificarea NSAIDs valabilă în Marea Britanie 1999
· Grupul 1: inhibă complet atât COX-1 cât
şi COX-2, dar au selectivitate slabă - aspirină,
diclofenac, fenoprofen, flurbiprofen, indometacin, ibuprofen,
ketoprofen, acid mefenamic, naproxen, piroxicam, sulindac sulfid.
· Grupul 2: NSAIDs care
inhibă COX-2 cu o selectivitate de 5-50 de ori - celecoxib, etodolac,
meloxicam.
·
Grupul 3: NSAIDs care
inhibă COX-2 cu o selectivitate de peste 50 de ori: rofecoxib, parecoxib.
· Grupul 4: NSAIDs care inhibă slab ambele
izoforme – acid 5-aminosalicilic, diflunisal, salicilat, nabumetonă, sulfasalazină.
Formule hidratare pacient ars:
PARKLAND 4
ml/kg/%TBSA
BROOKE 2 ml/kg/%TBSA
- ambele estimeaza necesarul de fluide in primele 24h
- ½ din cant estimata in primele 8 ore de la arsura
- ½ din cant estimata in urmatoarele 16 ore
- se adm Ringer lactat
- se monitorizeaza Dz orar → formula serveste pt stabilirea
ratei infuziei initiale; se ajusteaza pana se ajunge la o Dz orara de 30-50 ml
la un adult de 70kg
- daca se intarzie >2 ore adm in STI si resuscitarea
volemica → necesar > in primele 8 ore fata de formula
- Nu se adm coloizi in primele 24 ore deoarece exista
pierderi capilare importante si coloizii pot trece in interstitiu facand
managementul ulterior al fluidelor si mai dificil
1. Fiziopatologia durerii acute si cronice
Definitia durerii acute si cronice
Durerea = experienta senzoriala si emotionala
neplacuta asociata cu lez tisulara actuala sau potentiala
Durerea acuta = raspunsul normal al corpului la
stimuli noxici cu exprimarea durerii
- regiunile din jurul zonei lezate sufera modificari
devenind sensibile la stimuli minori – se rezolva dupa vindecare leziune:
→ hiperestezia - ↑ aprecierii oricarui stimul
→ hiperalgie - ↑ aprecierii stimulului dureros
→ allodinia – senzatii de durere ca raspuns la stimul normal
nedureros
Durerea cronica = sensibilizare SN care
raspunde mai rapid la stimuli noxici si nenoxici
Subdiviziuni
- Durerea din lez tisulara continua
- durerea artrita reuamtoida
- restrictioneaza miscarile
- Durerea cronica benigna
- dupa hiperestezie, allodinie
- Durerea din cancer
2. Tehnici de analgezie folosite in terapia durerii
acute si cronice
Tehnici subiective de evaluare a durerii (Scale de
durere)
-
Numeric Rating Scale (NRS) 0-10
-
Verbal
Descriptor Scale: adjective care descriu durerea (slabă, moderată, severă)
-
Pain Thermometer:
unui termometru cu termeni care descriu creşterea intensităţii durerii
-
Faces
Pain Scale: o serie de feţe, fiecare descrie o expresie facială diferită,
dintre care pacientul selectează pe cea care exprimă durerea resimţită (Fig. 3)
-
Scalele
multidimensionale de durere14 (exemplu McGill Pain Questionnaire -
MPQ) evaluează diferite aspecte ale durerii (intensitate, efecte, senzaţii,
localizare), dar sunt greu de utilizat pentru durerea acută.
Metode de calculare a necesarului energetic
BMR = energia necesara
pt efectuarea muncii fiziologice in cond de repaus intr-un status postabsorptiv
si termoneutru
1. Estimare
simpla
35kcal/kg/zi
sau
1 kcal/kg/h cu ajustare: pentru femei se scad 5-10%, se
adauga coef fct activitate si stres
2. Calorimetria
directa
3. Calorimetrie
indirecta - masurare VO2 si VCO2, pierderi urinare N2
- se refera la
consumul de O2 in conditii metabolice bazale de repaus fizic si psihic
complete, pe nemancate la o To apropiata de confortul termic
1 l O2 consumat = 4.8
Kcal = echivalentul energetic al O2
DER = (3,94 x VO2 + 1.11 x VCO2) x 1.44
Coeficientul
respirator = RQ = raport CO2 produs / O2 consumat = VCO2/VO2
RQ glucoza = 1
RQ lipide = 0.7
RQ proteine = 0.6
4. Ecuatia Harris Benedict
MB (M) =
66.5 + 13.8 x G + 5 x H – 6.8 x varsta
MB (F) = 655.1 + 9.6 x G + 1.8 x H – 4.7 x varsta
- adaugare factor stres 29-54 % datorat cresterii
necesarului energetic patologic
PO - per os
EN - nutritie enterala
PN - nutritie parenterala
AG - aspirat gastric
EN se administreaza precoce
BG = (weight (kg) = 2.2 xBMI + 3,5 x BMI x (height – 1,5 m)
Adjusted body weight = (Actual body weight - ideal body
weight) x 0.33 + ideal body weight
Incepe cu 8-10 Kcal/kg/zi
Target 25 – 30 kcal/zi dupa aprox 7 z
Glucoza 3,4 kcal/g
- maxim 5 mg/kg/min
- Majoritatea kcal zilnice
Aminoacizi 4 kcal/g
- 1,3g/kg/zi proteine
Lipide 2 kcal/ml (20%)
- Maxim 1,5 g lipide/kg/zi
- 30% din Kcal zilnice
- Monitorizare trigliceride
- Propofol 1,1 kcal/ml
- Clevipide 2 kcal/ml
Prokinetice
-
Eritromicina intravenoasa 100 -250 mg x 3 /zi
pentru 2-4 zile
-
Metoclopramid 10 mg x2/3 /zi
-
Eficacitatea eritromicinei sau a altor
prokinetice scade la 1/3 dupa 72 h si trebuiesc intrerupte dupa 3 zile.
Glutamina in paralel cu EN
-
Ars 0.3-0.5 g/kg/zi pentru 10-15 zile
-
Trauma 0.2-0.3 g/kg/zi pentru 5 zile
-
TCC 0.2-0.3 g/kg/zi pentru 10-15 zile
-
CI: IR, IH, instabilitate hemodinamica
Vit D3 in doza unica 500.000 UI la nivele de vit D3 scazute
(25-hydroxy-vitamin D < 12.5 ng/ml, or 50 nmol/l) in primele 7 zile
Vitamine
Microelemente
- Doze mari de EN cu omega 3 nu se administreaza in bolus
- EN cu omega 3 se pot administra in doze nutritionale
- Doze mari de EN cu omega 3 nu se administreaza de rutina
Electroliti
| Variabile | Limite | Puncte |
| Varsta | <50 | 0 |
| 50-75 | 1 | |
| >75 | 2 | |
| APACHE II | <15 | 0 |
| 15-20 | 1 | |
| 20-28 | 2 | |
| >28 | 3 | |
| Numar de comorbiditati | 0-1 | 0 |
| >2 | 1 | |
| Numar de ziel de spitalizare in ICU | 0-1 | 0 |
| >2 | 1 | |
| IL6 | 0-400 | 0 |
| >400 | 1 |
| Suma punctelor | Categorie | Explicatie |
| 6-10 | Scorul mare | - Se asociaza cu prognostic defavorabil (mortalitate, ventilatie) - Beneficieaza de terapie nutritionala agresiva |
| 0-5 | Scorul mic | - Risc scazut de malnutritie |
| Suma punctelor | Categorie | Explicatie |
| 5-9 | Scorul mare | - Se asociaza cu prognostic defavorabil (mortalitate, ventilatie) - Beneficieaza de terapie nutritionala agresiva |
| 0-4 | Scorul mic | - Risc scazut de malnutritie |
| Screening initial | Da | Nu |
| 1.BMI<20 | ||
| 2.Pacientul a pierdut din greutate in ultimele 3 luni? | ||
| 3.Pacientul si-a redus aportul caloric in ultimele 3 luni? | ||
| 4.Este pacient critic? | ||
| Un raspuns DA treci la screening final NU la toate intrebarile – reevaluare saptamanala |
||
| Screening final | |||
| Status nutritional precar | Severitatea bolii (~Cresterea necesarului) | ||
| Absent Scor 0 | Status nutritional normal | Absent Scor 0 | Status nutritional precar |
| Usor Scor 1 | Pierdere G >5% in 3 luni Aport nutritional intre 50-70% din necesarul normal in saptamana precedenta | Usor Scor 1 | Fractura de sold Pacienti cronici, in special cu complicatii acute: ciroza, BPOC |
| Moderat Scor 2 | Pierdere G >5% in 2 luni BMI 18.5 – 20.5 + stare generala alterata Aport nutritional intre 25-50% din necesarul normal in saptamana precedenta | Moderat Scor 2 | Chirurgie abdominala majora AVC Pneumonie severa Boala hematologica maligna |
| Sever Score 3 | Pierdere G >5% in 1 luna (>15% in 3 luni) BMI 18.5 – 20.5 + stare generala alterata Aport nutritional intre 0-25% din necesarul normal in saptamana precedenta | Sever Score 3 | TCC Transplant Pacient in STI (Apache >10) |
| Score ++ | Score = Total score | ||
| Varsta daca ≥ 70 se adauga 1 la scor = scor ajustat la varsta | |||
| Scor >3 pacientul necesita initiat plan nutrtional
Scor <3 evaluare saptamanala. Daca pacientul este programat pentru o interventie chirurgicala majora necesita un plan nutritional preventiv pentru evitarea riscului asociat | |||
Severitatea bolii poate fi cuantificata:
Scor = 1 - pacient cu
boala cronica admis in spital datorita complicatiilor
Scor = 2 – pacient la pat datoita bolii, de ex post
interventie chirugicala majora.
Scor = 3 – pacient in STI ventilat mecanic
2020 ESPEN guideline on clinical nutrition in the intensive care unit
Infectia Clostridium Difficile (ICD)
= sindrom diareic acut insotit de o inflamatie a colonului,
cauzata de bacteria Clostridium Difficile (CD), un bacil Gram pozitiv, anaerob,
sporogen, producator de exotoxine.
Colonizarea cu CD
= identificarea prezentei CD fara dezvoltarea simptomelor,
portaj asimptomatic. Colonizarea la momentul admisiei in spital, creste riscul
de a dezvolta ICD de 6 ori.
Forme clinice de ICD – enterocolita acuta, megacolon toxic
Clasificarea ICD in functie de severitate se efectueaza in conformitate cu modificarile clinice si cu factorii de risc ai pacientului (varsta peste 65 de ani, imunodepresie, internare in ATI la momentul debutului, alte boli cronice asociate)
1. Infectie cu CD usoara - moderata
- sindrom diareic acut,
- dureri colicative abdominale,
- febra ≤38.5 C,
- greata,
- anorexie,
- varsta < 60 ani,
- numar de leucocite <16 000 celule/mm3,
- albumina > 3.5 g/dl,
- nu necesita antibioticoterapie sitemica
2. Infectie cu CD severa - asociaza in plus
- leucocitoza ≥ 15.000 celule/mm3 sau
- creatinina > 1,5mg/dl
3. Infectie cu CD fulminanta - asociaza in plus
- hipotensiune,
- soc,
- ileus,
- megacolon (distensie colon > 7cm, distensie cec >12cm,
complicat cu perforatie intestinala si peritonita)
- Scor ZAR > 2
| Factori scor Zar | Puncte |
| Varsta > 60 ani | 1 |
| T >38.3 C | 1 |
| Albumina < 2,5 g/dl | 1 |
| Lc > 15.000 | 1 |
| Colita pseudomembranoasa evidentiata endoscopic | 2 |
| Tratament in ICU | 2 |
Clasificarea ICD in functie de modalitatea de dobandire
1. ICD dobandita in comunitate
ICD debut simptome sub 48h de la internare in
conditiile in care pacientul nu a fost spitalizat in ultimele 12
saptamani
sau debut peste 12 saptamani de la ultima
externare
2. ICD asociata asistentei medicale
debutul simptomelor la cel putin 48h de la
internare
sau debut in primele 48 de ore daca pacientul a
fost internat in alta unitate sanitara cu cel putin 4 saptamani anterior
externarii
sau debut la domiciliu in primele 4 saptamani
ulterior externarii si cu legatura epidemiologica fata de alte cazuri cu
infectie/colonizare cu ICD
ICD nedeterminata - debut la domiciliu intre 4 si 12
saptamani de la externare
ICD recidivata - ameliorarea simptomelor in timpul
tratamentului adecvat, urmata de reaparitia simptomelor in termen de 2 – 8
saptamani de la de la debutul episodului anterior
Reinfectie cu ICD – debutul simptomatologie la peste 8
saptamani de la debutul episodului anterior
ICD complicatii
1. Megacolon toxic
2. Enteropatia cu pierderea proteinelor = prezenta
hipoalbuminemiei asociata cu ICD in absenta colitei fulminante. Inflamatia
peretelui intestinal contribuie la trecerea libera a albuminei in lumen,
provocand pierderi de albumina din colon cu o sinteza hepatica compensatorie
inadecvata. Ca urmare, nivelul seric de albumina scade sub 2 g dl, pot sa apara
ascita si edeme periferice.
3. Manifestarile extracolonice includ cazurile rare de
apendicita indusa de CD, enterita si afectiuni extraintestinale precum
celulita. infectii ale tesuturilor moi, bacteriemie si artrita reactiva.
Factori de risc pentru dezvoltare infectiei:
Ridica suspiciunea de ICD prin identificarea prezentei a 3
sau mai multe scaune diareice in 24 ore, si a factorilor de risc: tratamente cu
antibiotice anterioare si recente, spitalizare recenta/ prelungita, boli
cronice, alte tratamente (ex: inhibitori de pompa de protoni)
Sugarii și copiii mici pot fi colonizați cu C. difficile
toxigen fără a dezvolta boala, de aceea testarea nu se recomandă sub vârsta de
2 ani.
Criterii de diagnostic
Tablou clinic compatibil (cel putin 3 scaune
modificate in ultimele 24 h /colita pseudomembranoasa observata endoscopic,
intraoperator sau megacolon toxic evidentiat clinic si imagistic
si teste de laborator pozitive pentru CD – cel putin unul
dintre urmatoarele:
- identificare toxina A si/sau B in
materiile fecale prin metode imunoenzimatice (ELISA, ELFA,
imunocromatografice)
- identificare toxina A si/sau B in
materiile fecale prin metode moleculare (rtPCR) de detectare a genelor ce
codifica toxinele (NAAT – Nucleic Acid Amplification Tests – teste de
amplificare a acidului nucleic): tcdA, tcdB sau toxina binara.
Tratament
| Tipul infectiei | Tratamentul recomandat |
| Primul episod ICD usoara sau moderata | FIDAXOMICIN 200 mg bid x10 zile VANCOMICINA 125 mg /6h, po, 10 zile |
| Primul episod ICD severa sau fulminanta |
VANCOMICINA 500 mg/6h, per os pentru 48-72 h, apoi 125 mg/6h 10 zile +/- METRONIDAZOL 500 mg/8h, iv VANCOMICINA clisma 500 mg/100 ml intrarectal/6h Evaluare chirurgicala Transplant flora colonica |
| Prima recidiva | Daca primul episod a fost tratat cu Metronidazol, se va administra Vancomicina 125 mg/6h, po10 zile. sau Daca primul episod a fost tratat doza standard de
Vancomicina, se va admimistra Vancomicina tratament prelungit cu doze doze reduse
treptat:
|
| A doua recidiva | Vancomicina 125 mg/6h po 10 zile urmat de Rifaximin 400 mg/8h po 20 zile Sau |
IN recurentele < 6 luni se poate administra Bezlotoxumab 10mg/kg o doza intravenos
Tratament chirurgical
Se impune consult chirurgical la bolnavul cu evoluție gravă cu iminență de perforație de colon, megacolon toxic sau neresponsiv la managementul medical, bolnavi cu evoluție spre sepsis sever/ șoc septic.
Elemente de gravitate: leucocite ≥ 20000/ mmc, sepsis, insuficiență renală, pseudomembrane descrise endoscopic.
Mortalitatea în colectomii este intre 25- 75%.