Electrocutarea

---

 Clasificare:

            - fulgere, voltaj ↓/↑

            - leziuni ce necesita CPR/nu

 

Fiziopatologie:

- electroni ce urmeaza o cale anormala prin organism → leziune/deces prin depolarizare mm/neuroni → ritm electric anormal creier, cord + arsuri electrice int sau ext prin caldura sau porare (gaurire mb cel)

- creier (voltaj ↑/↓) – pierdere constienta prin depolarizare neuroni

- AC produce FiV → calea de trecere implica toracele (brat → brat, brat→ picior, cap→ picior/brat)

- se produce mionecroza, mioglobinemie, mioglobinurie

- se produc arsuri electrice ce det distrugerea unei cantitati masive de tesut

- arsurile termice prin `electrical flashes` sunt considerate injurii electrice desi nu implica un circuit prin organism

 

 

Fulgere:

- supravietuire < 5%, frecv insotite de stop cardiac

- in caz de stop cardiac CPR prelungita poate reusii dar ­ probabilitatea de lez cerebrale definitive

 

Voltaj ¯:

- < 600 V ® arii domestice/industriale

® cu stop cardiac –

® fara stop cardiac - frecv la copii ce musca cabluri electrice ® arsuri la nivelul cav bucale

 

Voltaj ­:

- > 600 V

- in gen nu fac stop cardiac, dar au lez extensive (arsuri), mioglobinurie, aritmii

 

Difera caracterul si natura arsurilor:

            - arsuri flash sau termice – observate la unde de voltaje ¯ , ocazional la voolaje ­, aceiasi tehnica ca la arsuri – diagrame pt severitate

            - arsuri in arc electric cu pacientul in circuit – o zona parcelara, centrala, uscata + zona de congestie in jur, important aprecierea extinderii leziunilor interne si a traseului circuitului

            - arsuri de contact – mai limitate ca supraf fata de cele flash – diferentiere piele paroasa – cele cu flash au paru ars, cele de contact nu

 

Lab:

- HLG

- electroliti

- creatinina

- sumar urina

- Ck

- mioglobina urinara + serica

- RxCP – trauma torace, dispnee, CPR

- Eco/CT – susp lez interne

- ECG – daca apar aritmii sau voltaj ­ ® monitorizare cont

- EEG

 

Tratament

- protectie cai aeriene, oxigenoterapie

- hidratare IV – folosire reguli pac cu arsura obisnuita

- trat edem cerebral

- diuretic (mioglobinurie ® necroza tubulara acuta) manitol + furosemid

- fasciotomie – arsuri externe cu voltaj ­

---

Anatomie cai respiratorii

---

 CAI RESPIRATORII SUPERIOARE

Rol:

• protejare CRI de corpuri straine
• incalzire aer inspirat
• filtrare aer inspirat
• umidificare aer inspirat

PASAJ NAZAL

• functie olfactiva
• incalzeste, filtreaza, umidifica aer inspirat
• inalveola aer 100% saturat cu vapori de apa
• in VM aceste functii sunt ocolite

SINUSURI

• camere de rezonanta
• paranazale – frontal, etmoidal, sfenoid, maxilar - sinuzite
• mastoide - mastoidita

FARINGE

• de la cav nazala pana le diviziunea spre larigesi esofag
• 3 diviziuni    

- nazofaringe: tub eustachio + adenoide
- orofaringe
- hipofaringe = p laringiana

LARINGE

• corzi vocale → fonatie
• sfincter →  rol in prevenirea aspiratiei
• cartilaje      

- tiroid
- aritenoid
-cricoid

Glota = spatiul dintre corzile vocale 

---

CAI RESPIRATORII INFERIOARE

 Traheea + Bronhii + bronhiole + bronhiole terminale = sp mort anatomic = 150 ml

 TRAHEEA

- anterior cartilaj

- posterior m neted

BRONHII

- m neted + catilaj, dar circular

- bronhia dreapta     - mai verticala ® risc mai ­ de aspiratie

                                 - 3 bronhii lobare: sup, mijl, inf

- bronhia stanga       - 2 bronhii lobare: sup, inf

• Arborele bronsic drept

PRIMITIVA DREAPTA: superior si medial pintenele traheal, perete anterolateral cartilaginos, posteromedial perete plat membranos cu plici longitudinale, inferior - lateral orificiul si pintenele LSD, se continua cu bronhia intermediara

LOBARA SUPERIOARA DREAPTA: proximal partea distala a PD, distal pintenele intersegmentar si cele trei segmentare, anterior perete cartilaginos, posterior perete plat membranos

BRONHIA INTERMEDIARA: superior primitiva dreapta, anterior perete cartilaginos, posteromedial perete plat, inferior - anterior orificiul si pintenele LM,  se continua LID

LOBARA INFERIOARA DREAPTA: superior bronhia intermediara, posterior orificiul si pintenele apicalei inferioare drepte, medial emergenta mediobazalei, inferior se continua cu trunchiul bazal care se ramifica in cele patru segmentare

• Arborele bronsic stang

PRIMITIVA STANGA: superior traheea distala, posterior perete plat membranos, medial perete partial cartilaginos, inferior pintenele interlobar si emergenta LSS si LIS

LOBARA SUPERIOARA STANGA: la acest nivel planurile se schimba: proximal portiunea distala a PS, distal pintenele interlinguloculminal, anterior perete cartilaginos, posterior perete plat

LOBARA INFERIOARA STANGA: superior partea distala a PS si pintenele interlobar, posterior orificiul si pintenele apicalei inferioare stangi, inferior se continua cu trunchiul bazal stang care se imparte in cele trei segmentare, anterior perete cartilaginos

BRONHIOLE TERMINALE

- 1-16 = zona conductionala

- broniolele nu au cartilaj, doar fibre elastice + mm neted

- se mentin deschise prin tractiunea exercitata de fortele elastice ale tesutului pulmonar ® sunt susceptibile la bronhospasm

ALVEOLE

Bronhiole resp (17-19) → Ducte alveolare → Saci alveolari → Alveole = Acin

 = 5 mm distanta = 3000 ml

 - 300 milioane unitati capilo-alveolare

- distanta alveola-capilar este < decat o hematie

- alveolele sunt inconjurate de capilare

 Pori Kohn = mici orificii in peretele alveolar ce determina distributia gazului

 Cel alveolara tip I – epiteliu scuoamos intr-un singur strat celular care fac schimburi gazoase si previn transudarea lichidelor in alveole

- sensibile la O2 + agenti inhalatori

Cel alveolara tip II – produce surfactant

Macrofagele alveolare – indep resturi celulare, fagociteaza particule straine

 Membrana alveolo-capilara:

            → endoteliu cel capilare

            → mb bazala capilar

            → sp interstitial

            → mb bazala alveola

            → cel epiteliala alveolara

 

Surfactant

-        previne colapsul bronsiolelor + alveolelor in special in expir prin ¯ tensiunii superficiale

-       complianta pulmonara → ↓ work of breathing

-     sangele trece prin capilar in aprox ½ sec dar schimbul gazos are loc la traversarea doar a ¼ din distanta

 

Distanta de difuziune + timpul de difuziune cresc in:

            → congestia alveolara

            → edem alveolar + interstial

            → fibroza pulmonara

 

→ Respiratie externa – schimbul gazos la nivelul mb alv-capilare

→ Respiratie interna – schimbul gazos intre capilar si celule

 

INERVATIE

- PS – n X – stimulare prin iritare laringiana → bronhoconstrictie in principal a cailor mici

- S – β – stimulare → bronhodilatatie

 

VASCULARIZATIE

→ bronsica – a bronsice (2% din DC)

→ pulmonara – a pulmonare – pereti f subtiri cu f putin m neted

 

LIMFATICE

- reabsoarbe excesul de fluide din sp interstitial pulmonar, peribronsic, pleural

- ↓ concentratie de proteine din sp interstitial → ↓PCO2 → previne formarea edemului pulmonar

- filtreaza bacteriile + alte substante daunatoare in noduli limfatici 

---

PLAMANII

→ drept         - 55% din functia pulm

                       - lobi: sup, mijl, inf

→ stang        - lobi sup (p inf lob sup = lingula), inf

 

- impartiti in segmente , fiecare cu unitatea sa arteriala + venoasa + aeriana

 

PLEURA + SP PLEURAL

→ viscerala – nu are inervatie

→ parietala -  rec pt durere

- cel pleurale produc o solutie aprox 10 ml care lubrefiaza suprafta pleurala, dezvolta tensiunea superficiala ce mentine pleurele lipite si previne colapsul pulmonar

- sp intrapleural = p = - 5 mmHg

- pleura stg-dr – complet separate

 

CUTIA TORACICA

- col vert

- stern

- coaste (24)

 

MM RESP

→ Diafragmul - n frenic C3-C5

                       - p centrala fibroasa = tendon central

                       - atasat – proces xifoid, ultimele 6 coastte, coloana vertebrala

                       - 70% din Vt

→ mm intercostali externi – n intercostali T1-12

→ mm accesori        - m scalen – C4-8

                                   - m trapez – C3-4, n XI

                                   - scm - C2-3, n XI

→ mm intercostali interni

→ mm abdominali T7-12, L1

                       - oblic int + ext

                       - drept abd

                       - transvers abd

 

MECANISME PROTECTIVE

- Tusea – stim mecanici, chimici, fizici init tusea prin mecanism colinergic vagal reflex – rec in CRS

- Stranut – stim rec V + I

- Clearance – ul mucociliar

 

Fact ce infl clearance-ul:

- fumat

- hipoxia/hiperoxia

- hipercapnia

- lipsa umiditati aerului inspirat

- deshidratare sistemica

- cai resp artificiale

- anestezice inhalatorii

- narcotice

- sedative

- alcool

- infectii acute ale CR

- aspiratia trah cu distrugere celulara

- inhalarea de fum

- denervarea (trasnplant pulmonar)

- varsta ↑

- somnul

 

- sistemul mucociliar – cel ciliate + mucus → 100 ml/zi (cel paroase + gl sudoripare)

            → Ig A

            → Enzime

            → Macrofage alveolare

            → Sist. limfatic pulmonar

            → Clearance mucociliar

 

CONTROLUL VENTILATIEI

-primar controlata prin stimuli chimici in centrii reglatori din tr cerebral

 

Controlul voluntar

- cortex motor: lob frontal, aria limbica

- este limitat controlul cortical asupra celorlalti centrii respiratori

 

Controlul involuntar – bulb, punte, periferic

- Input – proprioreceptori + chemoreceptori periferici prin n IX si X

- Output – n frenic (diafragm) + n toracici (m intercostali)

Bulb    - centru principal coordonator pt input-uri

            - 2 subcentre: inspirator si expirator

Punte - 2 centrii   - apneustic – act pe bulb pt a det inspirul profund

                             - pneumotaxic – inhiba insp trimitand impulsuri la centru insp bulbar → det ventilatie ritmica limitand inspiratia

Rec periferici - arcul aortic – IX

                       - bifurcatia a carotide – X – chemoreceptori sensibili la conc de O2, CO2, H din sg

 

Controlul hormonal

- resp controlata primar prin mecnism de feedback ce implica stimuli chimici ce actioneaza pe chemorec in tr cerebral + periferic

Chemorec centrali:  - in bulb – influentat de conc de H (pH) a LCR

              - PaCO2 – determina ↑ maximala a conc H in LCR deoarece nu exista buffer proreina

              - ↑ conc H → ↑ profunzimii si frecv respiratiei

              - nu raspund la PaO2

Chemorec periferici: - ↓ PaO2 - ↑ act rec periferici → ↑ frecv + profunzimea ventilatiei

                                   - raspunde si la PaCO2 si H dar mai putin sensibili

Reflexe mecanice

Rec de intindere

- localizati in m neted bronsic

- stim prin hiperinflatia plamannului → n X → centru respirator → ↑ timp expirator → limiteaza inflatia = Reflex de inflatie Hearing Brener

Rec de iritatie

- intre cel epiteliale

- mediat de n X: bronhocontrictie, ↑ frecv respiratorie

Rec J

- in perete alveolar langa capilare

= rec juxtacapilari

- inervati de n X → resp superf pana la apnee

- stimul – lich in alveole

 

Alti receptori:

- Propioreceptori din articulatii

- frecv rec din mm intercostali + diafragm

- rec durerii, temp

- barorec aortici + carotidieni

---

SEMIOLOGIA ENDOSCOPICA NORMALA A TRAHEII

Traheea este vizibila endoscopic dupa depasirea orificiului glotic, jonctiunea cu laringele fiind situata la nivelul vertebrelor C₆ – C₇.

Lungimea traheei variaza intre 8 si 16 cm iar calibrul traheal este 1,5 – 2,6 cm; culoarea mucoasei este roz.

Scheletul cartilaginos este format din 15 pana la 20 de arcuri elastice, de culoare alb-sidefiu in forma de potcoava (semiluna), situate anterior, incomplete in partea posterioara. Ele formeaza peretii anterior si laterali ai traheei, intre ele delimitandu-se spatiile intercartilaginoase.

La nivelul vertebrei T₄ traheea se divide in bronhiile principale (primitive) dreapta si stanga, aceasta zona numindu-se bifurcatie traheala.

Pintenele traheal (carina) este prezent in partea interna a bifurcatiei traheale, fiind dispus sagital. Este mai rotunjit la copii mici si obezi si mai ascutit la longilini. 

SEMIOLOGIA ENDOSCOPICA NORMALA A ARBORELUI BRONSIC DREPT

Bronhia primitiva dreapta este mai scurta si mai larga decat cea stanga, prezinta 3 – 5 cartilagii si are o lungime de 1,5 – 2 cm.

Lobara superioara dreapta (LSD) isi are originea din primitiva dreapta lateral, fiind scurta (0,5 – 1 cm) divizandu-se apoi in trei segmentare: apicala superioara, dorsala superioara si ventrala superioara.

Bronhia intermediara continua primitiva dreapta dupa emergenta LSD, avand o lungine de 2 – 2,5 cm, la acest nivel cartilagiile fiind asemanatoare cu cele ale primitivei drepte. Distal si anterior prezinta orificiul de emergenta si pintenele lobarei medii, locul de jonctiune cu lobara inferioara dreapta.

Lobara medie (LM) se desprinde din bronhia intermediara anterior, pintenele LM fiind dispus orizontal. Are un lumen ingust, relativ lung, orientat anterior, bifurcandu-se dupa circa 2,5 cm in doua segmentare laterala si mediala.

Lobara inferioara dreapta (LID) continua trunchiul intermediar dupa despinderea lobarei medii avand o lungime foarte mica (circa 0,5 cm) deoarece posterior, opus orificiului LM se desprinde segmentara apicala inferioara dreapta cu traiect posterior si usor ascendent. Dupa desprinderea apicalei inferioare drepte (bronhia Nelson) ramane asa-numitul trunchi bazal drept cu aspect romantat numit „D’Artagnan si cei trei muschetari” fiind constituit din segmentarele bazale drepte. Prima pe peretele medial se desprinde segmentara mediobazala numita si paracardiaca sau infracardiaca. Distal se desprind apoi alte trei segmentare bazale: segmentara bazala anterioara dreapta, segmentara laterobazala dreapta si segmentara posterobazala dreapta. 

SEMIOLOGIA ENDOSCOPICA NORMAL A ARBORELUI BRONSIC STANG

Bronhia primitiva stanga este identica ca structura cu primitiva dreapta dar este mai ingusta si mai lunga (circa 4 – 6 cm). Scheletul cartilaginos prezinta 8 – 12 cartilagii care formeaza peretii anterior, lateral si partial medial. Distal se divide in doua bronhii lobare: lobara superioara stanga (LSS) spre lateral si lobara inferioara stanga (LIS) spre inferior.

Lobara superioara stanga se desprinde din PS, se divide dupa 0,5 – 1 cm in doua ramuri: lingula care se desprinde anterior si inferior si culmen superior si posterior. Culmenul se imparte in doua segmentare: apicodorsala superioara stanga si ventrala superioara stanga. Lingula are doua subsegmentare: superioara si inferioara.

Lobara inferioara stanga continua primitiva stanga distal de pintenele interlobar. Este scurta (0,5 cm), posterior imediat sub emergenta sa desprinzandu-se segmentara apicala inferioara stanga. Dupa desprinderea acesteia, incepe trunchiul bazal stang, care are doar trei segmentare: anterobazala stanga, laterobazala stanga, posterobazala stanga.

ANOMALII DE DIVIZIUNE

Astfel putem intalni bronhii principale verticalizate cu pinteni ascutiti la persoanele longiline, mucoasa intens colorata hiperemica cu pinteni usor rotunjiti etalati, cu secretii relativ abundente si relief cartilaginos mai putin evident la copii, persoane obeze si pacienti pletorici. La varstnici putem intalni in mod normal o coloratie mai palida a mucoasei, o mobilitate redusa cu arcuri cartilaginoase accentuate si uneori  lumene bronsice cu diametre crescute. 

Acestea sunt rezultatul unei tulburări în dezvoltarea pulmonară constând fie într-un număr inadecvat de muguri pulmonari, fie în faptul că aceştia se desprind de la un alt nivel decât cel normal

Cel mai frecvent, acestea se întâlnesc pe dreapta şi formele clinice cele mai des întâlnite evidenţiate printr-un examen bronhoscopic atent sunt bronhia traheală şi bronhiile segmentare supranumerare superioare drepte 

Bronhia traheală presupune originea bronșiei lobare superioare drepte de la nivel traheal și reprezintă  prezenţa unui ram bronhic desprins de pe faţa laterală dreaptă a traheei deasupra nivelului bifurcaţiei traheale, ram care deserveşte un teritoriu aparţinând lobului superior al plămânului. 

a) anomalii bronşice cu originea în bronhii normale de rang superior (bronhii segmentare superioare axilare sau o bronhie segmentară superioară accesorie)
b) anomalii bronşice desprinse impropriu din arborele aerian (bronhia traheală)  bronhia cardiacă accesorie, bronhia în punte - variantă rară în care bronhia primară dreaptă deserveşte lobul superior drept, iar bronhia intermediară care ia naştere din primitiva stângă traversează linia mediană pentru a intra în plămânul drept.) 
c) anomalii asociate unui situs anormal (în situs inversus, configuraţiile normale ale arborelui bronşic drept şi stâng sunt inversate)
d) anomalii mixte (aici se includ abateri de la diviziunea normală bronşică care nu se potrivesc în nici una din categoriile de mai sus – ex.: diverticuli ai ramului lobar superior drept.

Bronhii lobare sau segmentare supranumerare – bronhia cardiaca accesorie ddreapta – orificiul situat pe peretele intern al trunchiului intermediar; izomeria bornsica (plamanul in oglinda), dextroizomeria (cate 3 lobi pe fiecare parte), levoizomeria. Bronhia supranumerara – origine in peretele inferior al primitivei drepte sau al trunchiului intermediar.

Hipoplazie, Agenezie pulm, stenoze bronsice congenitale, fistule esobronsice, sechestratii pulmonare

 

Bronhoscopia

---

INDICATIILE BRONHOSCOPIEI

• Indicatii diAgnostice: 
• pneumnonie recurenta sau persitenta, 
• tuse persistenta, 
• hemoptizie, 
• weezing local, 
• stridor, 
• aspect radiologice anormale   (adenopatie hilara sau mediastinala, infiltrate, atelectazii, ascensionarea diafragmului, opacietati pleurale), 
• suspiciunea se fistula esobronsica, 
• disfonia, 
• pneumonii interstiale difuze, 
• stadializarea cancerului pulmonar, 
• evaluarea leziunilor cailor aeriene posttraumatic, 
• evaluarea si supravegherea transplantului pulmonar, 
• examinarea cu autofluorescenta.

• Indicatii terapeutice: 
• tratamentul stenozelor traheo-bronsice, 
• montarea stenturilor sau protezelor endobronsice, 
• rezectii tumorale endobronsice, 
• extragere corpi straini, 
• crioterapie, 
• laserterapie, 
• electrocauter,
• bronhoaspiratii(hemoptizii, supuratii pulmonare)

• Indicatii special: 
• intubatie cu ghidaj bronhoscopic, 
• ghidarea traheotomiei percutane, 
• ecografia trasnbrosica (EBUS), 
• adm locala de medicamente, 
• monitorizarea in scop de cercetare.

Patologie bronhoscopica

---

 SEMNELE ENDOSCOPICE IN TRAHEITE, TRAHEOBRONSITE

Trasaturi commune: alterari lae mucoasei, alterari ale ap glandular, modificari ale structurii peretelui tracheal si bronsic, reducerea lumenului bronsic, alterari ale sensibilitatii tusigene, modif ale motilitatii traheobronsice.

Traheobronsite acute:

• Alterei ale mucosae traheobronsica: hiperemie acdentuata localizata sau difuza, edem cu stergerea reliefului cartilaginous si a plurilorsi reducerea dimensiunilor orificiilor lobare segementare si subsegmentare, proliferarea mucoasa, freagilitatea mucoasei
• Alterari ale glandelor – secretie bonsica modificata, hipersecretie sewroasa, mucoasa, purulenta
• Modificarea structurilor peretelui bornsic: scaderea elasticitatii, deformari de lumen bronsic
• Reducerea de lumen bronsic – datorita edemului, hipersecretiei bronsice si modif de pinteni
• Modifiarea motilitatii bronsice

Bronsita cronica

• Hipersecretie bronsica: cantitativ daca aspiram de 2-3 ori = hipersecretie bornsica. Calitativ: purulenta, mucoasa, seroasa, sero-mucoasa,
• Modificari de grosime ale mucoasei – ingrosari parietale regulate (inmaj bronsitelor) sau neregulate (evocatoare de invazie tumorala). 3 grade: I, II, III
• Modificari de culoare – culoare uniforma, omogena de la roz la rosu inchis. Hipervasculartizatie bronsica
• Modificari de sensibilitate tusogena
• Bronsita: hipertrofica, atroficamucopurulenta, fibroasa pseudomembranoasa, la cardiopati

---

STENOZELE TRAHEALE IATROGENE

Stenoze traheale postIOT repezinta princ cauza de rezconstr traheala. Incidenta post IOT a strenozei este de 6-21% , iar posttraheostoma0,6-21%. Factorul principal determinat este balonasul sondei ce determina leziune de decubit prin leziune ischemica la niv mucoasei. Mentinerea mai mult de 4 ore a sondei cu balonasul umflat >20-30mmHg poate produce ischemie a mucoasei traheale. Cicatrizaea se face cu pierdera structurii histo-antomice normale cu cicatrice stenmozanta fibroasa. Aparitia fibrelor de colagen det aparitia traheomalaciei.

Semne clinice: dispnee, stridor, tuse. Semnele obstr apar in1-6 sapt post detubare/decanulare.

Bronhoscopia trebuie sa certifice topografia, diametru si lungimea stenozei, starea si posibilitatea viitoarei anasdtomoze trahee-trahee sau laringe-trahee. Importanta vizualizarea corzilor vocale si starea fiziologica a acestora si masurarea distantei de la corzi pana la debutul stenozei.

Tipuri de stenoza: 

• tip1 in diafragm, 
• tip2 in clepsidra, 
• tip3 complexa.

Toti pac cu stenoze >1cm sunt candidati la rezectie chirurgicala. 

Dilatatiile bronsice pot sa accentueze gradul de stenoza la urmatoarea cicatrizare si lungimea acesteia.

Terapia endobronsica: laserterapia endobronsica, electrozectia bronsica

---

TUMORILE TRACHEALE

Forme anatomo clinice:

1. Papilomul traheal - cea mai frecv tum benigna a traheii - de electie dg endoscopic, aspect de neg sau masa pedunculata cu epiteliul de acoperire intact, tend la sangerare, grupate aunaspect conopidiform. trat - excizia bronhoscopica

2. Polipul traheal - tum benigna a epiteliului cilindric,masa cu aspect polipoid cu baza larga de implantare, acoperiti de mucoasa bronsica normala

3. Adenomul traheal- tum a epiteliului glandular, simpt princ hemoptizia, masa tum endobronsica cu supraf regulata si lucioasa, vascularizata ce obstr lumenul

4. Leiomiomul traheal: orig la niv fibrelor musculare ale peretului traheal in port membranoasa a 1/3 inf a traheii, aspect de iceberg (proem mica intraluminala si componenta de dimens mari extraluminala) , masa incapsulata cu contur regulat, neteda pediculata

5. Condromul traheal- tum benigna rara, orig la nivinele cartlaginoase trahee, formatiune polipoida la niv cartlagii trahee cu consistenta crescuta. se poate maligniza sau reapare

6. Lipomul traheal - dezv din tesutul adipos al submucoasei .Bronhosc inselatoare dat aparitiei de atipii celulate asociate unei iritarii cronice si infectii, nu aduce informatii suficiente dat capsulei groase ce inconjoara tumora.. Trat laserterapie endobronsica

7. Hamartomul trahel- cea mai frecv tum benigna pulm, ap ca urmare a dezvoltarii malformative a unor elemente normle in tesutul traheal, este const din tesut conjuctiv, cartilaj'tesut musc neted, adipos, epitelial. Bronhosc ex de electie asigutand biopsia

8. Angiom, Hemangiom, Fibrom

11. Mixomul traheal - derivata din tesutul conjuctiv, stromas bogata in mucina

12. Tumorile neurogene traheale - orig la niv fibrelor nervoase ale traheii Sunt neurofibroame si tum ale tecii nervoase. Capsula subtire , neteda, fibroasa pe sectalb galbui. Loc frecv de dezv traheea distal, apoi proximala si apoi medie. Trat: laserterapia endibronsica

Bronhosc obligatorie cu descrierea macroscopica a tumorii forma, dimensiune, baza de implantare, mobilitate, aspectul mucoasei deasupra si distal de formatiune, lumenul restant, efect biopsiei tumorale si chiar indepartarea endoscopica a tumorii.

Traheopatia osteocondroplastica

Afectiune benigna cu evolutie progresiva, de etiol necunoscuta, careact prin proemanintain lumenul cailor aeriene a unor noduli osteo-cartilaginosi. Nodulii respecta peretle post membranos. Sunt afectati peretii lat si ant din ¾ diatale ale traheii si ambele bronhii principale proximal. Poate exista si afecvtare subglotica. Tipic noduli cu aspect de spiculi duri, neregulati ai submucoasei, proeminand in lumenul bronsicce pot determina grade variate de obstructive. Bronhoscopic multiple formatiuni alb galbui papilomatoase, dure proiectate in lumenul trahealpe peretii ant si lateral cu extindere distal frecventa.Dimens 1-3 mm, pot fi pediculate sau pot conflua producand deformarea lumenuilui bornhiei.Mucoasa este normal, daca nodulii nu sunt ulcerate.. biopsia poate fi dificila cu prelevare inadecvata. 

Semiologia endoscopica in cancerul bronhopulmonar

Bronhosc permite:

- detectarea leziunilor preneoplazice (displazia), neoplazice precoce

- stabilirea tipului histopatologic

-stadializarea TNM

-evaluarea extensiei si operabilitatii cazului

Modificari

1.Semne directe (ale procesului tumoral propriu zis)

- vegetatiile endoluminale caract prin: forma (conopidiforma, mamelonara, polilobara), culoare (galbui, negricioase, rosii, aspect mixt), dimensiuni (milimetrice -mici burjoni pe fond inflamator, talie mare - situate in bronsii mari si trahee cu obstr de lumen

- stenoza bronsica data de infiltrarea neoplazica cu aspect de: tumori infiltrative, mucoasa neteda neregulata ingrosata' burelet mucos dur imobil cu resp, frec cu comoresie extrinseca

2. Semne indirecte ale neoplasmului

- compresia extrinseca insoteste rrecv infiltratia neoplazica, det de extensia extrapatietala a tumorii sau de invazia neoplazica ggl, vizibila la niv pintenilor

-rigiditatea bronsica (in cursul ciclului inspir-expir), patognomonica

-+/- alterari de statica (in atelectaziile instalante lent)

3. Semne indirecte ale invaziei ggl periferice - compresiuni' pereti bronsici neregulati, pinteni largiti etalati

4.Semne de insotire ale bronhiilor si tesutului pulmonar juxtapulmonar

-inflamatie/hipersecretie

-tesut de granulatie in caz de afectiuni concomitenyte sau anterioare neoplasmului

Clasificare dupa Ryosuka Ono:

1. TUMORA polipoida, nodulara, cu necroza

2. INFILTRATIE mocoasa ( neregulata, palida, luciu diminuat) , ectazii vasculare

3. OBSTRUCTIA LUMENULUI bronsic det de tumora sau infiltratie

4. STENOZA BRONSICA - infiltratie sau compresie

5. COMPRESIA EXTRINSECA adenopatie sau tumora

Semiologia endoscopica in carcinoidul bronsic

Adenomul bronsic are frecventa redusain patologia tumorala bronhopulm. Exista 3 varietati de adenom: carcinoidul, cilindromul si tumora mucoepidermoida

Carcinoidul bronsic si traheal sunt tumori neuroendocrine dezv din cel Kulchitzchy ale sist APUD. Carcinoidul bronsic este :

- carcinoidul tipic care poate fi proximal (vizibil endosc) si distal - periferic (frecv asimp)

-carcinoid atipic neuroendocrin cu cract de malignitate 

Aspect: masabronsica polipoida, cubaza pedunculata sau larga, situata in bronhiile principale,

lobare sau segmentare, intensvascularizata

Clinic tuse hemoptizie obstr btonsice cu epis de pneumonie

Brscopia de electie pentru diagnostic in carcinoidul bronsic centtral, permitandbiopsiecu ex anatomopat. Datorita vascularizatiei exita risc de henoragie masiva. In carcinoidul distal brscopia este normala, diag este chirurgical. Tratam ezte chirurgical.

Semiologia endoscopica in tuberculoza primara

Obiective:

1. recoltarea de produse pentru confirmare bacteriologica si histologica

- LB A  sensibilitate crescuta daca este eefectuat din zonele dencondensare pum

- brosaj protejat

- biopsia branuloamelor sau a pintenilor afectati cu examinare histologica si det BAaR

- punctia transbronsica cu analiza bacteriologica utila in compresii extrinseci

2. identificarea leziunilor endobronsice specifice si urmarirea evolutiei acestora

- inflamatia peretelui bronsic, ulceratii ale mucoasei

- stadiul de compresie extrinseca ggl

- fistula ganglio-bronsica cu elim de cazeum sau cu hernierea unui ggl in bronsie

- orificiul de fistula ganglio-bronsica cu granuloame perifistulare care pot realiza obstructuie sau totala a bronsiei

3. masuri terapeuticelocale: ablatia de granuloame, aspirarea de cazeum, identificarea fistulei bronsice

Semiologia endoscopica in tuberculoza secundara

TBC poate realiza leziuni ale cailor aeriene principale subglotice (trahee, bronhii primitive, lobare) care sunt accesibile endoscopic si leziuni in bronsiile periferice decelabile prin alte tehnici (CT)

In faza init inflamatorie:

- infiltrarea progresiva  a mucoasei

- edem difuz in burelt

- eroziuni, ulceratii circumscrise, uneori sangerande

- vegetatii asociate ulceratiilor

- tesut de granulatie la marginiile ulceratiilor

- secrretii albgalbui, pseudo membranoase,greu de aspirat

Clasif Chung a aspectelornendoscopice in TBC sec:

-activ-cazeoasa

-edematos-hiperemica

-ulcerativa

-granulomatoasa

-tumorala

-fibro-stenotica

-bronsitica nespecifica

Sechele traheo-bronsice post-TBC

Faza reparatorie, cicatricila:

- aparitia fibrozei

-coloratie congestiva

-retractie cu deformare tesuturi vecine

-stenoza cicatriciala - au tendinta de a ibteresa atat traheea cat si bronsiile principale, fiind etajate

Tratament endoscopic cu

- obiectiv primar restabilire permeabilitate cai aeriene - interventie pe bride sau stenoze cu sectionare urmata de dilatare cu balon

- obiectiv secundatr - asigurarea de supor pt segmantul dilatatsau pt peretii bronsici cu malacie - stentare

Semiologia endoscopica in sarcoidoza

- edematierea, paloarea si larbirea difuza a structurilorsupraglotice+/- arii rosii saugranulare si noduli punctiformi

- ingrosarea in forma de turban a epiglotei, pliurilor ariepiglotice si aritenoide

-lanivelul corzilor vocale eritem sau ingrosare a mucoasei dar in general fara afectarea mobilitatii

-stadiul I: frecvent aspect endoscopic normal, procese compresive extrinseci ( discordante intre amploarea compresieiextrinseci si aspectul nemodificat al pereteluibronsic subiacent), ectazii capilare in retea (difuz bilateral sau parcelar), noduli milimetrici la supraf mucoasei,pintenii lobarelor, segmentarelor etalati, placialb-galbui-sidefii la supraf mucoasei

-stadiul II-III : modificari ireversibile -  stenoze, tractiuni, cuduri, atrofie a mucoasei, efilare a pintenilor

Corpul strain endobronsic

Masa solida sau lichida ce trece incaile resp prin aspiratie sau inspiratie.

Clasificare corpi straini:

- unidimensiunali (ace) bidimensionali (monede) tridimensionali

- dupa compoziti: subst anorganice: metalice si nonmetalice, organice endogene (dinti),orig animala, orig vegetala, orig industriala

- dupa consistenta:  moale,elestica, dur

- duparadiologie: radioopace sau radiotransparente

Corpul strain poate fi 

-acut - se extrage in primele 48 ore

-cronic se  extrage mai tarziu (luni, ani)

Inhalarea unui corp strain produce consecinter imediate si la distanta.

Aspecte endobronsice in faza imediata:

- vizualizarea corpului strain cu sediu mai frecv in versantul drept,  bazele inf drepte

-inflamatia este redusa sau moderata

-inflamatia poate lipsi daca momentul aspiratiei este foarte recent

- poate fi insotita de bronhospasm si hipersecretie bronsica serromucoasa

Modificarile acute se remit dupa extragerea corpului strain

Faza cronica corespunde uneiinflamatii cronice generate deprezenta CS:

- vizualizarea CS este frecvent mascata denhipertrofia mucoasei bronsice frecv cu aspect tumoral

- vegetatii cu aspect granultiv pana la aspect pseudotumoral. Reactia granulativa aopera corpul strain si agraveaza stenoza bronsica deja existenta. Tesutul de granulatie poate impune bronhoscopii ulterioare pentru dezobtructie si extragerea tesutului, frecv sangerand

- hemoragii bronsice sau sangerari - determinate de ef iritatitiv 

- inflamatia bronsica ce insoteste CS, frecv afectata intreaga mucoasa a aarborelui bronsic. Inflam hipertrofica stenozeaza bronsiansi det supuratie retrostenotica

- hipersecretiebronsica det de ef iritatival CS. Secretiile purulente accent obstr bronsica pana la aparitia de abcese sauempiem pleural

- stenoze bronsice 

- ulceratii ale mucoasei daca CS erodeaza mucoasa 

Complicatii CS:

1. Complic legate de prezernta cs: supuratii bronho-pulm si pleurale , bronsiectazii, malignizare cicatrici restante

2. Complicatii legate demanopera deextractie: soc prin mecanism vagal, stop caridac, bradicardie,hipoxie, hipercapnie, acidoza, hemorragie masiva, perforatie, pneumotorax, emfizem mediastinal, migrarea in plam contralat, disparitia in bronhii inaccesibile, impingerea inprofunzime

3. Complicatii tardive: bronsiectaziile secundare, stenoze bronsice

Diagnostic si terapie endobronsica in bronsiectazii

Caracteristica anatomica marirea calibruluibronsic, clinic bronhoree purulenta. Implica dilatia bronsica cauzata de distructia elementelor de sustinerea peretilor bronsici. Bronhosopia demonstreaza originea subglotica a secretiilor pulmonare purulente conglomerate sau diluate fluide. diag pozitiv se pune pe CT.

Bronsiectazii congenitale ( manif precococe, lez bilat,forme hemoptoice uscate, asoc cu malf cong) si dobandite ( dupa aspiratie corpi straini, tuberculoza bronsica, infectiinespecifice, Bpoc, emfizem, tum benigne) 

Aspecte endoscopice:

1. Semne proprii in brosiectaczii

- secretii bronsice mucopurulente sau purulente, aderente ce formeaza dopuri,mulaje siintereseazamai multe orificii bronsice 

- modificari ale peretilor bronsici: tractiuni,cuduri, pi teni ascutiti, deformati,orificii bronsice largite, hiperplazie a mucoasei cu edem,hiperemie, ectazii vasculare

2. Semne proprii ale bolii de baza

- stenoza cicatriciala posttbc cu depozite antracotice

- stenoza prin compresie extrinseca ( adenopatii compresive)

- stenoza prin vegetatii endobromsice, granuloame de corpi straini

- spasm bronsic persistent, prin disparitia tonusului normal al peretelhi bronsic.

1. Semne caracteristicse la pac cu sd clinic de bronsiectazie:

a. Secretiile bronsice pot det:

-supuratie bronsica veritabila 800 ml/zi cu aspect verzui cenusiu, alb-galbui cu striuri sanghinolente,fetide

- secretie bronsica purulenta, dar maiputin abundentz. trena de secretii dinbronhii. dilatatii bronsice mai putin intinse

-secretii mucopurulentfe minime conglomerate in mulaje groase, vascoase , aderente la peretele bronsic

-absenta totala a secretiilor

- bronsiectazii hemoptoice, seci

b. Aspecte ale arborelui bronsi dupa aspirarea de secretii:

-60-70% semne de inflamatie bronsica: mucoasa congestionat, rosu-intens, ingrosata, inelele cartilaginoase mai putin vizibile decatnormal. Varietate cu f hipertrofica cu mocoasa doar wdiscretingrosata, orificii bronsice minuscule cu pinteni deformati

-20-30% mucoasa este normala sau discret congestionata pana la orif de diviziune ale lobarelor apoi apare o veritabila inflamatie. Mucoasa are numeroase vase vizibile ce produc la contact echimoze

- mucoasa de culoare gri, f subtire. Inele cartilaginoase f vizibile, pinteni bronsici f ascutiti, mucoasa este friabila

-in general aborele bronsic are calibru si dimensiune normala. uneori: retractii,excavatii, rar traheomegalie sau bronhomegalie

- alterari secundare ale orificiilor bronsice uneori cu o congestie circumscrisa

2. Semne proprii bolii de baza

Tuberculoza - boala cea mai bronsiectatica, endoscopoic: stenoze cicatriciale, cicatrici posttbc, modificaride statica bronsica

Secundar corpilor straini: apare in 6-8 sapt de la aspiratia corpului strain, tesut de granulatie , f friabil,hemoragic

Stenozele bronsice de origine tumorala det bronsiectazii in amonte

Stenozele cicatriciale posttraumatice sau inflamatoriipot proxuce bronsiectazii.

Rolul fibroscopiei in bronsiectazii:

-localizarea supuratiei

- efectuare lavajului bronsic aspirat protejatpt diag bacteriologoc

- bronhoaspiratir si fluidificare secretiilor ce favorizeZa drenajul

- instilatii bronsice de atb

- stabilirea indic chirurgicsale

- asociata bronhografiei ptconfirmarea suspiciunii de bronsiectazii siextensia acesteia

-

 

---

 

Solutii inlocuitoare de volum sanguin

---

Solutia	Na mEq/l	K mEq/l	Cl mEq/l	Ca mEq/l	Mg mEq/l	HCO3 mEq/l	Lactat mEq/l	Maleat mEq/l	Glucoza	Osm mOsm/l	pH
NaCl 0,9 %	154	0	154	0	0	0	0	0	0	308	4.5-7
Ringer	147	4	155.5	2.3	0	0	0	0	0	309	0
Ringer lactat	130	4	109	1.4	0	0	28	0	0	273	6-7.5
Harman	131	5	111	2	0	0	29	0	0	278	5-7
Gelaspan	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
Gelofusine	154	0.4	125	0.4	0	0	0	0	0	465	7.4
Haemaccel	145	5	145	6.2	0	0	0	0	0	350	7.3
Glucoza 5%	0	0	0	0	0	0	0	0	0	300	5.5
Glucoza 10 %	0	0	0	0	0	0	0	0	0	278	4.1
Sol dializa 10 %	154	0	154	0	0	0	0	0	0	300	5.5
Albumina	130	2	120	0	0	0	0	0	0	270	7.4
Plasma umana	135-145	3.5-5.3	94-111	2.2-2.6	0.8-1	24-32	1-2	0	0	275-295	7.35-7.45
HAES	154	0	154	0	0	0	0	0	0	310	5.5

Normal saline, when given in large volumes, produces hyperchloremic metabolic acidosis because of its high chloride content and lack of bicarbonate

Normal saline

is the preferred solution to correct hypochloremic metabolic alkalosis and

for diluting packed red blood cells (PRBCs) prior to transfusion. Five

percent dextrose in water (D5W) is used for the replacement of pure water

deficits and as a maintenance fluid for patients on sodium restriction.

Hypertonic 3% saline is sometimes employed in therapy for severe,

symptomatic hyponatremia (see Chapter 49). Hypotonic solutions must be

administered slowly to avoid inducing hemolysis.

---