CriticalIdea

Ax QRS	Normal	Left	Right	N - W
D I	+	+	-	-
D II	+	-
AVF			+	-

Fungi

- 𝛽 Glucan + perete celular chitina

- unicelular/ micelii

Colonizare pulmonara

Aspergilius
Cnadida
Penicillium
Clavispora
Pneumocistis

Fungile reprezinta 0.1% din microbiomul intestinal

Ascomycota
Bazidiomycota

MUCORALES

- ubicuitari

- hife

- afinitate crescuta pentru fier (PTR1)

Imunocompromisi - cancer, imunoterapie, malnutritie, administrarea de voriconazol, GVHD, MV
DZ cu glicemii necontrolate
Neutropenie severa
COVID 19 nonsever + glucocorticoid
Chelator fier
trauma

- Sinuzita severa → abces cerebral

- sediu pulmonar, gastrointestinal, cutanat

- Black Skin

Colonizare → invazie tisulara → angioinvazie → +++ tromboza → necroza + diseminare

ASPERGILIUS

- trasnmitere - inhalare spori

- saprofit, oportunist

- forme:

ABPA - Aspergiloza Bronhopulmonara Alergica

CNPA - Pneumonie Cronica Necrotizanta cu Aspergilius

Aspergilom

Aspergiloza invaziva

IAPA - Influenza Associated Invasive Apergillosis

CAPA - Covid 19 Associated Pulmonary Apergillosis

- Covid 19 Associated Traheobronchittis

CPA - Chronic Pulmonary Aspergillosis

Neutropenic → angio invasive

Non-neutropenic → airway invasive

Colonizare → Invazie tisulara → Angioinvazie

Factori de risc:

- neutropenie (leucemii) → profilazie Posaconazol

- pneumoniii virale severe (covid)

- leziuni structurale pulmonare

- imunosupresoare (transplant)

Factori de risc CAPA

- supresie cale Interferon

- fact clinici: Tocilizumab + Dexa

* Klebsiella inhiba formarea de hife si biofilm de catre Aspergillius

Aspergiloza invaziva - IPA (Invasive Pulmonary Aspergollosis) / TBA (tracheobronchial aspergillosis)

- biomarker: galactomanan (BAL > ser) / amplificare ADN

- imagistic : halo/crescent sign Rx

1 semn/simptom compatibil

febra > 3 zile sub antibioterapie corecta
reaparitie febra > 48 ore de la oprirea acesteia sub antibioterapie neintrerupta
durere pleuretica
dispnee
hemoptizii

1 criteriu clinic

ulceratii traheo-bronsice
noduli
infiltrate pulmonare
abcese

1 criteriu ce tine de gazda

gripa
covid
BPOC moderat/sever
HIV CD4 < 200
cancer

1 criteriu micologic

galactomanan BAL > 1.0 ODI
galactomana ser > 0.5 ODI
culturi pozitive cu Aspergillius

CANDIDA SPP

- comensala

Candida

Albicans
Glabrata
Thropicalis
Parapsilosis
Krusei
Kefyr
Auris

- Candemie:

neutropenie
hemodializa
cvc
chirugie abdominala

Candemie = Candida izolata din hemocultura crecoltata central/periferic (FUNDICU - vena periferica)

* Candemie → tratament timp de 14 zile dupa negatire culturi

- biomarker: 1,3 𝛽Dglucagon (BDG)

ALTI FUNGI

Pneumocystis Jiravecii Pneumonia

Antifungice

POLIENE

Amfotericina B deoxycholate PK (AmB - d)

Amfotericina B lizozomala (L -AmB)

Amfotericina B Complex lipidic (ABLC)

Mecanism actiune

- legare de ergosterol

- leziuni oxidative

- stimularea celulelor fagocitare

! Se absoarbtie in tubulatura ECMO!

! Concentratii in plaman, ficat, spina!

AMB-D

- 0.7 - 1 mg/zi in 2-4 ore

- 1.5 mg/zi in PEV timp de 6 h

- activitate dependeta de concentratie

- legare ↑ de proteine plasmatice

- 𝛥t1/2 = 24 ore, per de eliminare 15 zile

- concentratie ↑ in ficat, splina, maduva, peritoneu, plaman, rinichi

- concentratie ↓ in LCR, lichidul amniotic

Ef adverse

- legat de adminsitrare - febra, HTA, frison, greata ← elibereaza IL6, IL8, TNF𝛼, MCP1, IL10

- nefrotoxicitate

- ↓ K, ↓ Mg

- ANafilaxie

- Encefalita demielininzanta

- anemie normocromica

ABLC

- 1 - 5 mg/kg/zi

- nefrootoxicitate mai scazuta

- efecte secundare - reactii legate de administrare

L-AMB

- neutropenie febrila 1 - 3 mg/kg/zi

- aspergiloza 3 - 5 mg/kg/zi

- eficacitate crescuta > Aspergilius

- 6 mg/kg/zi Cryptococus

AZOLI

Imidazoli

Miconazol
Ketoconazol
Clotrimazol

Triazoli

- tinta - Ergosterolul

- inhiba - 14𝛼Demethylase = Fungal CYP

- efecte adverse: rash, cefalee, gastro-intestinale, insuficienta hepatica, ↓ QT, defecte congenitale

1 generatie - IMIDAZOLI

Fluconazol (Diflucan)

- forma IV/OR

- excretie urinara crescuta

- timp de injumatatire crescut - o doza/zi

- obezi - cresti doza

- interactiuni medicamentoase +

Itraconazol

- piele
- forma OR

- timp de injumatatire crescut - o doza/zi

- metabolizare hepatica

- interactiuni medicamentoase +++

2 generatie - TRIAZOLI

Voriconazol (Vfend)

- forma IV/OR

- Candida auris, Candida krusei, Candida glabrata, Aspergilius fumigatus

- excretie in LCR

- metabolizare hepatica

- timp de injumatatire scazut - bid

- efecte adv: modificari oftalmologice, fotosensibilitate, toxicitate osoasa, cancer piele

- interactiuni medicamentoase +++

Posaconazol

- forma IV/OR

- Candida auris, Candida krusei, Candida glabrata, Aspergilius fumigatus, Mucorales

- timp de injumatatire crescut - o doza/zi

- excretie fecala

- metabolizare hepatica

- interactiuni medicamentoase +++

Isavuconazol (Cresemba)

- forma IV/OR

- Candida auris, Candida krusei, Candida glabrata, Aspergilius fumigatus, Mucorales

- prodrug - Isavuconazonium sulfat

- timp de injumatatire crescut - o doza/zi

- metabolizare hepatica

- interactiuni medicamentoase +++

ECHINOCANDINE

Caspofungin (Cancidas)
Micafungin
Anidulafungin (Ecalta)

- inhiba sinteza de 𝛽 1,3 D glucagon

- efecte adverse:

- legate de adminsitrare flush facial, edem, prurit, bronhospasm

- gastrointestinale, anemie, leucopenie,

- mai frecvente la Caspofungin

- teratogen

- fungicide pentru Candida

- fungistatice depeendente de doza pentru Aspergilius

- metabolizare

Caspofungin - citocromul P450
Micafungin - CYP
Anidulafungin - spontan in plasma

- penetranta minima in SNC

- eficiente in biofilm

- NU s emodifica doza pe ECMO

- EAGLE EYE EFFECT = scaderea eficacitatiila o doza mult peste MIC

ALTELE

Rezafungin

- generatia a doua de echinocandine

Ibrexafungerp

- inhiba sinteza de glucagon
- OR

Fosmanogepix

- IV/OR

- sinergic cu AmB

Olorofim

- OR
- Aspergilius

Odelconazol

- triazol inhalator

Volum lichid pleural

Formula Balik

Volum lichid pleural (ml) = Distanta masurata ecografic (mm) x 20

pH lichid pleural < 7.2 = infectie

The fluid is considered an exudate if any of the following are found and a transudate if all are absent (Light’s criteria) –ratio of pleural fluid to serum protein > 0.5, ratio of pleural fluid to serum LDH > 0.6, pleural fluid LDH > two thirds of the upper limits of normal serum value. Pleural fluid cholesterol > 55 mg/dL (1.42mmol/L)may also be a useful in distinguishing an exudate from a transudate.

Pulmonary Arterial Hypertension / Pulmonary Venous Hypertension

Parametru	PAH Pulmonary Arterial Hypertension	PVH Pulmonary Venous Hypertension
RV	↑	±↑
LA	↓	↑
RA/LA Size ratio	↑	N ( LA > RA)
Sept interatrial	Impins spre stanga	Impins spre stanga
RVOT	Frecvent	Rar
E/A	< 1	>1
Lat e'	N	↓
Lat E/e'	< 8	> 10
Ao pressure	N / ↓	N / ↑
PCWP	⋜ 15 mmHg	> 15 mmHg
PADP - PCWP	> 7 mmHg	< 5 mmHg

Rocuronium - blocare neuromusculara si reversie

Administrarea de rocuroniu

- doza de IOT calculata la IBW

0.6 mg/kg IBW (doza se scade cu 15 % pentru femei)

Monitorizare EMG

- TOF count sau PTC

- evitare administrare in ultimele 30 min ale procedurii daca este posibil

Reversie

TOF Ratio ≥ 0.4 dar < 0.9

Neostigmina 15-30 𝜇g/kg + Glicopirolat 1:5 imediat dupa neostigmina

TOF Ratio < 0.4

Sugammadex 2 mg/kg

TOF Ratio ≥ 0.9

NU este nevoie de reversie

TOF Count = 0 (PTC ≥ 1)

Sugammadex 4 mg/kg

Daca TOF ratio < 0.9 dupa reversie initiala se adminsitreaza Sugammadex

- dupa 3 minute daca reversia initiala a fost cu Sugammadex

- dupa 10 minute daca reversia initiala a fost cu Neostigmina

Antitrombotice

Antiagregante plachetare

Analogi de prostaglandina PGI2

Beraprost

Iloprost

Prostaciclina (Epoprostenol)

Treprostinil

Inhibitori ai glicoproteinei IIb/IIIa

Abciximab

Eptifibatida

Tirofiban

Inhibitori ai receptorului P2Y12

Tienopiridine

Clopidogrel

Prasugrel

Ticlopidina

Analogi nucleotidici/nucleozidici

Cangrelor

Elinogrel

Ticagrelor

Inhibitori ai ciclooxigenazei

Acid acetilsalicilic/Aspirina

Aloxiprina

Carbasalat calcic

Indobufen

Triflusal

Altele

Dipiridamol

Ditazol

Cilostazol - inhibitor de fosfodiesteraza

Vorapaxar - antagonist protease-activated receptor-1

Anticoagulante

Antagoniști ai vitaminei K

Cumarine:

Acenocumarol
Biscumacetat de etil
Dicumarol
Fenprocumona
Warfarina

1,3-indandione:

Clorindiona
Difenadiona
Fenindiona

Inhibitori ai factorului Xa

Heparina

Heparina cu greutate moleculara mica

Certoparina
Dalteparina
Enoxaparina - Clexane
Nadroparina
Reviparina
Tinzaparina

Oligozaharide

Fondaparinux
Idraparinux

Heparinoizi

Danaparoid
Dermatan sulfat
Sulodexid

Inhibitori direcți Xa:

Apixaban
Betrixaban
Edoxaban
Rivaroxaban

Inhibitori direcți de trombina (IIa)

Bivalenți

Hirudina
Bivalirudina
Desirudina
Lepirudina

Univalenți

Argatroban
Dabigatran
Efegatran
Inogatran
Melagatran
Ximelagatran

Altele

Antitrombina

Trombolitice/fibrinolitice

Activatori de plasminogen:

Alteplaza
Reteplaza
Tenecteplaza
Desmoteplaza
Urokinaza
Anistreplaza
Monteplaza
Streptokinaza

Altele

Ancrod
Brinaza
Fibrinolizina

Hidroxicobalamina

Mecanism:

- scavenging nitric oxide

- scade vasodilatatia

- catecholamine-sparing effect - scade necesarul de catelcolamine

Indicatii:

- intoxicatia cu cianuri

- hipotensiune refractara la administrarea de catecolamine

- efect antioxidant si mitocondrial

- socul vasoplegic post chirurgie cardiaca

Administrare:

- bolus 5 - 10 g in15 minute

Se poate repeta

Efecte secundare:

- colorare rosie a pielii, urinii si plasmei (temporar si fara alte efecte)

- hipertensiune (datorita vasoconstrictiei)

- interfera cu teste de laborator: HLG, creatinina, coagulare, lactat, bilirubina

MetilenBlue

Mecanism:

MetilenBlue inhiba sinteza de oxid nitric

Sinteza de oxid nitric

↓

L - Arginina → Oxid nitric

Indicatii:

- hipotensiune refractara la administrarea de catecolamine

- soc vasodilatator - reduce necesarul de vasodilatator

- imbunatateste oxigenarea - imbunatateste functia mitocondriala

Administrare:

- bolus 1.2 - 2.5 mg/kg IV

- PEV 0.25 - 0.5 mg/kg/h pentru 4 - 6 ore

Efecte secundare:

- Serotonin Sindrom

- Hemoliza (deficit G6PDH)

- Necroza tisulara (daca extravazeaza)

- Methemoglobinemia

Scor ICH

Scor ICH

- prezice mortalitatea la 30 de zile

GCS	13 - 15	0 puncte
	5 - 12	1 punct
	3 - 4	2 puncte
> 80 ani		1 punct
Volum	> 30 ml	1 punct
Hemoragie intraventiculara		1 punct
Hemoragie infratentoriala		1 punct

6 puncte = 100% mortalitate

Acetilcisteina pentru insuficienta hepatica acuta

I 150 mg/kg pentru 60 minute

II 50 mg/kg pentru 4 ore

III 100 mg/kg pentru 16 ore → pana la imbunatatire functie hepatica

Vasoactive Inotropic Score (VIS)

- Cuantifica suportul vasopresor si inotrop si se coreleaza cu severitatea socului

Formula:

VIS = dobutamine* + 10 × milrinone* + 100 × epinephrine* + 100 × norepinephrine* +

10,000 × IU/kg/min vasopressin

* Doza in μg/kg/min

Pentru obezi, calculul se bazeaza pe greutatea ideala

VIS > 30 indicates severe PCCS (Postcardiotomy cardiogenic shock) → se ia in considerare suport circulator mecanic

10 semne in ecografia pulmonara

1. The BAT sign

- 2 capete de coasta cu linie pleurala intre ele

The Bat Sign

2. A - line

- Indica aer

- fiziologic

- patologic

Nu are intensitatea liniei pleurale

3. Lung sliding & seashore sign

4. Semnul patrulaterului - The quad sign

- Lichid pleural

5. Semnul sinusoid

- Sm patrulaterului → M mode → Sm sinusoid

- miscarea inspiratorie a pleurei viscerale catee pleura parietala

Sinusoid Sign

6. Tissue like sign

- Consolidare pulmonara

- Pneumonie translobara - consolidare dinamica

- PLAPS - POSTERO - LATERAL ALVEOLAR PLEURAL SINDROME

7. The shred sign

- Consolidare pulmonara

- Sd alveolar

- dispare linia pleurala

- La granita zona aerata / zona consolidata

- Pneumonie nontrasnlobara - consolidare statica

8. B lines

- Hiperecogene

- Cozi de comete

- Pleaca strict din linia pelurala

- Se misca cu lung sliding

- Lungi, fara fading

- Sterg liniile A

- = septuri interlobulare pline cu lichid

- Arata edem interstitial, nu alveolar

Comet tail artefact

- Artefact vertical

- Mai ales in campurile pulmonare anterioare

- Gaz/metalic (E, Z lines)

9. Pneumotorax

- Daca avem 1 singura linie B → nu exista Pneumotorax

1 linie B = exclude Pneumorax

A’ profile

- Abolish lung slidind

- A lign sign

10. Lung point - Pneumotorax

Mod M

Lung point - zona unde pleura revine la perete

GIK

20 u Insulina + 10 mEq K / 50 ml G 40%, timp = 60 min la in ductie

80 u Insulina + 100 mEq K /l K + G 50% 1 ml/kg/h (BOJAR)

50 u Insulina + 80 mEq K /l K G 30g 1,5 ml/kg/h

→ 5 f G 33% + 10 ml KCl + 10 u Insulina → 70 ml/h

→ 500 ml G 10% + 10 u Insulina + 10 ml KCl → 100 ml/h

- ionograma / 6 h

- glicemie /2 h

1 mmol G = 18 mg/dl

glicemie target 100 mg/dl

Levosimendan

Studii

LICORN - dupa inductie 24 h 0.1 𝛾/kg/min

CHEETAH - postoperator 0.07 𝛾/kg/min 33h (12.5 mg/100 ml G5%)

LEVO - CTS - 0.2 𝛾/kg/min 60 min, 0.1 𝛾/kg/min 23 h

Simdax

2.5 mg/ml → 5 ml/flc → 12.5 mg/flc

12.5 mg/flc + 500 ml G5% → 0.025 mg/ml → 25 𝛾/ml

0.1 𝛾/kg/min → (70 kg) 7 𝛾/min → 420 𝛾/min

420/25 = 16.8 ml/h pt 70 kg

HIT

Eveniment imun legat de administrarea de heparina ce determina TROMBOCITOPENIE si potetial tromboza

SCOR 4Ts indica probabilitatea de HIT

1. TROMBOCITOPENIA

0 - ↓ cu > 30% a numarului de trombocite (< 10x10⁹/l)
1 - ↓ cu 30 - 50 % a numarului de trombocite (10 - 19x10⁹/l)
2 - ↓ cu > 50% a numarului de trombocite (< 20x10⁹/l)

2. TIMP

0 - la ⋜ 4 zile fara expunere recurenta la heparina
1 - la

5-10 zile (neclar
> 10 zile
⋜ 1 zi + expunere la heparina in urma cu 30-100 zile

2 - la

5-10 zile (clar)
⋜ 1 zi + expunere la heparina in urma cu ⋜ 30 zile

3. TROMBOCITOPENIE

0 - fara

1 - tromboze in progresie sau recurenta

- piele eritematoasa la nivelul injectarii heparinei

2 - tromboze noi

- piele necrozata

- reactie acuta sistemica postinjectare de heparina

4. ALTE CAUZE DE TROMBOCITOPENIE

0 - Definite

1- Posibile

2 - Fara

Scor 4 Ts

⋝ 6 - Risc mare

4-5 Risc intermediar

⋜ 3 Scazut

HIT	TIP I	TIP II
Mecanism	Non imun (direct)	Non imun (direct)
Incidenta	10 - 20%	1 -3% UFH (10x ↓ in LMWH)
Onset	1 - 4 zile	5 - 10 zile (mai devreme in exp)
Nadir	> 100k	> 20k (aprox 60k)
Sequel	-	Trombotic Hemoragic
Management	-	D/C Heparit alt A/C cel putin 4 sapt

Tip 2 → IgG leaga complex Heparina - pF4 → Deactivare trombocite → Eliberare PF4 → Status hiperoagulant, consum trombocite → Trombocitopenie

DIAGNOSTIC: 4TScore + SRA (Serotonin Release Assay)

- Argatoban - NU in insuficienta hepatica

- Bivalirudin - NU in insuficienta renala

- Danaparoid

- Fondaparinux - NU in insuficienta renala

Tratament TEP/TVP

< 50 kg - 5 mg SC/zi
50-100 kg - 7.5 mg SC/zi
> 100 kg - 10 mg SC/zi

Profilaxie

2.5 mg/zi > 50 kg

IgIV - inhiba legarea Ac antiPF4/heparin de FcR plachetar

NU se administreaza trombocite !!!- doar in urgente

Hipertermia maligna

Hipertermia maligna = sd hipermetabolic indus de medic/stres caracterizat prin contractura mm, cresterea T si colaps

- afectiune mostenita a musculaturii scheletice

- transmitere autozomal dominanta cu expresie variabila - mutatii au fost demonstrate pe cromozomul 19, 3, 7, 17

Factori declansatori

- anestezicele inhalatorii (incluzand servofluran si desfluran) si succinilcolina.

Clinic

- HM poate apare in timpul anesteziei in orice moment si poate apare cel mai tarziu la 24 de ore postoperator.

- Trismus, sau rigiditatea muschiului maseter (RMM) este asociat cu HM la 50% din pacientii ce efectueaza testul de contractura.

- Semnele clinice si simptomele de HM reflecta cresterea metabolismului:

- Cresterea CO2 end-tidal

- Tahipneea

- Rigiditate musculara

- Rabdomioliza

- Hipertermie - apare de multe ori tardiv

- Complicatii tardive:

edem muscular

edem cerebral

stop cardiac

insuficienta renala

- Hiperactivitate simpatica: tahicardie, aritmie, transpiratii, hipertensiune

- Primele semne de HM includ cresterea nivelului de CO2 end-tidal, tahicardie si tahipnee.

Afectiuni ce pot mima HM: feocromocitomul, hipertiroidismul, intoxicatia cu cocaina, sepsisul

Fiziopatologie:

- scaderea controlului intracelular al Ca2+ rezultat din eliberarea din depozite de Ca2+ liber ionizat - receptorul ryanodine de la nivelul reticulului sarcoplasmic

Tratament

Factorii declansatori trebuiesc intrerupti
Hiperventilat cu O2 100%
Instituirea tratamentului simptomatic

Racire
Suprafete (gheta, paturi reci)
Central
Perfuzii cu ser rece
Lavaj nazogastric si rectal
Lavaj intraabdominal
Bypass cardiac

Dantrolen (declupleaza mec excitatie-contractie la niv mm striate si ↓ conc de Ca mioplasmica) trebuie administrat rapid atunci cand este suspectata HM. Doza initiala este de 2,5 mg/kg, doza care poate fi repetata la nevoie pana la scaderea in intensitate a semnelor de HM. O doza totala de 10 mg/kg este recomandata, desi aceasta cantitate poate depasii doza sigura.

Deficit de pseudocolinesteraza – definitie, diagnostic

Deficit de pseudocolinesteraza – reprezinta o conditie care determina o cresterea sensibilitatii la relaxante musculare determinata printr-o mutatie in gena BCHE ce scade productia de pseudoclinesteraza

normozigoti – enz suficienta pt metabolizarea SCo in 4-6 min

heterozigoti atipici – nivel ↓ de enzima, metab SCo in 10-20 min

homozigoti atipici – def marcata, afinitate ↓ pt Sch, metab SCh in 2 h → suport ventilator

Dibucaina – inh pseudocolinesteraza

- N 80%

- atipica 20 %

- heterozigoti atipici 40-60%

Dibucaine number = procentul de pseudocolinesteraza inhibata, proportional cu fct colinesterazei si independent de cant de enzima

Determinarea de pseudocolinesteraza

- cantitativ – dozare – u/l

- calitativ – nr dibucaina

Autotransfuzia – definitie, avantaje, contraindicatii

= transfuzia la un pacient cu sange propriu

Avantaje

- se realizeaza o economie de sg (1/3)

- se asigura efectuarea interv chir in conditiile unei penurii de sg

- ↓ costul interv chir

- se asigura o minima securitate trasnfuzionala – trasnmiterea bolilor infectioase, evitare conflicte imune

- asigurarea interv chir chiar pt grupe rare de sg

- realizaeza o stimulare imunologica

CI absolute

- refuzul pacientului

- varsta < 3 ani/↑↑

- vene greu abordabile

- boli maligne

- hemopatii maligne

- insuf medulara

- Hb<11g/dl, Ht < 34%

- anomalii ale coagularii

- HTA in tratament

- IRen

- focare de infectie in desfasurare

- boli de piele

CI relative

- varsta <5-6 ani

- greutate < 30 kg

- anemia temporara

- sarcina

- stari febrile

BIS definitie, scala

Indicele bispectral (BIS) este o variabilă derivată din monitorizarea electroencefalografică (EEG), care evaluează profunzimea anesteziei pacienţilor. Avantajele induse de BIS în timpul procedurilor: scade consumul de droguri - posibilitatea titrării mai precise a drogurilor, evită sedarea excesivă, asigură amnezie, oferă comfort atât pacientului cât şi operatorului.

BIS 80 – sedare

BIS 60 – anestezie generala

BIS 40 – hiponoza profunda

BIS 20 – burst suppresion

BIS 0 – EEG plat